Rehabilitación tras una cirugía de mano: objetivos, plazos, ejercicios y errores

Transcripción de la conversación entre Javier Vicente y el Dr. Carlos Thams.

La cirugía es solo el primer paso. El verdadero éxito está en la recuperación. Hoy hablamos con el doctor Carlos Thams de por qué la rehabilitación es clave y cómo puedes asegurarte de volver a usar tu mano al cien por cien.

Muchos creen que después de una cirugía de mano el trabajo ya está hecho. ¿Por qué la rehabilitación es tan importante en estos casos?

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Bueno, a ver, como tú has dicho, la cirugía solo es una parte del trabajo que hay que hacer para recuperar una lesión en la mano, en la muñeca. Evidentemente, no todas necesitan un protocolo de rehabilitación estandarizado, pero en la mayoría de ellas sí que lo empleamos, sobre todo cuando estamos hablando de fracturas o lesiones de tendones o ligamentos.

A ver, la rehabilitación realmente, ¿qué se entiende por rehabilitación? Pues es todo lo que va a hacer que el paciente pueda reincorporarse a su actividad habitual previa a la lesión. Eso es un poquito todo el proceso.

Lo puede hacer a veces el paciente por sí solo, por ejemplo cuando operamos una lesión de un túnel carpiano —bueno, una lesión: una enfermedad del túnel carpiano—, algo parecido. Y otras que ya necesitan ayuda de un fisioterapeuta especializado, porque a veces ya necesita cuidado profesional.

Si no la hacemos correctamente, o si no seguimos los pasos correctos, pues podemos tener al final una cirugía muy bien hecha, pero con un resultado final mediocre o malo. Incluso gente que, por ejemplo, nadie le explica que tiene que hacer ejercicios para mover la muñeca, o que se le queda una rigidez, o un dolor residual, o la mano muy hinchada, o cosas así. Por eso es muy, muy importante hacerla, y además es muy, muy importante que el paciente forme parte activa de todo este proceso. Es el principal protagonista.

Cuando un paciente sale del quirófano, ¿cuál es el objetivo de la rehabilitación? ¿Recuperar fuerza, recuperar movilidad, prevenir complicaciones?

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¿Cómo definís esos objetivos y cuáles son los habituales?

Pues te diría que sí a todo, ¿no? Queremos buscar, pues, una recuperación completa. Normalmente, al principio la rehabilitación se centra un poquito en… depende del tipo de lesión, obviamente. Si estamos hablando de una fractura, podemos iniciar una rehabilitación enfocada a facilitar la consolidación del hueso fracturado. A continuación hay que recuperar la movilidad, prevenir o reducir las rigideces, las adherencias en caso de lesiones de tendones, cosas así.

Lo último que nos obsesiona es la fuerza. Eso yo sé que muchos pacientes: «Es que ahora tengo menos fuerza con la mano». Y es que ni siquiera la mueves bien. Vamos en ese orden, ¿no?: consolidar las lesiones, dejar que cicatrice lo que tenga que cicatrizar, recuperar movilidad y, posteriormente, la fuerza.

También hay lesiones que llevan más tiempo. Por ejemplo, una lesión de un nervio. Los nervios tienen una fisiología muy, muy peculiar y, sobre todo, una recuperación muy, muy lenta. Entonces, ahí lo que intentamos es que el paciente haga una rehabilitación en la que sea capaz de convivir con el defecto de la lesión nerviosa, recuperando la mayor función en la mano, movilidad, fuerza, lo que haga falta para que pueda hacer sus tareas mientras el nervio sigue recuperándose, porque ya estamos hablando de lesiones que pueden durar bastante tiempo.

¿Cuánto tiempo puede tardar un paciente en volver a usar la mano con normalidad?

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Justo eso te iba a preguntar. Digamos que es el objetivo final que va persiguiendo alguien que se somete a una cirugía.

Pues, Javier, obviamente va a depender de la lesión, ¿no? Hay lesiones que se recuperan muy rápido. Por ejemplo, un dedo en resorte. Un dedo en resorte es una patología muy común, la sufre mucha gente y muchos necesitan cirugía por ello.

Ahora, un paciente se opera por la mañana y por la tarde ya puede usar la mano casi con toda normalidad. Entonces, ahí ya iniciamos la recuperación, aunque la piel todavía necesite esos catorce días aproximadamente para cicatrizar correctamente. Quitamos los puntos y tal, pero la función de la mano se recupera casi desde el principio.

Otra cosa son lesiones de ligamentos. Tal vez sean los que más cuesta recuperar a nivel de movilidad y función, porque, depende qué ligamento, hay que proteger esa reparación que hacemos, que es una plastia, o una sutura, o una reinserción. Son diferentes técnicas que se emplean con diferentes lesiones, ¿no?

Pero tiene que haber un proceso de cicatrización, ¿no? Y eso varía en función de qué articulación, de qué ligamento estamos hablando. Hay lesiones que tardan, pues, hasta medio año en recuperarse. Otras pueden tardar pocas semanas. Es muy variable, ¿no? Entonces, depende de esto.

También influyen otras cosas. Por ejemplo, la edad del paciente: obviamente, una fractura en un paciente que tenga menos de veinte años va a curar muy, muy rápidamente. Factores que dificultan la recuperación, por ejemplo, de las fracturas, vamos a centrarnos un momentito, son, por ejemplo, otros factores como, ya decía, la edad, la osteoporosis, el tabaquismo.

La gente no le da suficiente importancia a esto, pero el tabaquismo es un hándicap importantísimo para la recuperación de estas cosas. Por eso dejar de fumar, por lo menos durante el proceso de rehabilitación, forma parte de esta rehabilitación, ¿no? Es un ejemplo, ¿no? Cuidar la alimentación, hacer los ejercicios con disciplina y regularidad necesaria: no vale hacer dos días a la semana rehabilitación y luego el fin de semana no hacer nada, porque pierdes todo lo que has recuperado.

¿Cómo debería ser un buen plan de rehabilitación? ¿Qué profesionales suelen estar implicados en el proceso?

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Bueno, no sé si llamarlo profesional, pero el mayor interesado y el principal protagonista de todo esto es el propio paciente. Tiene que ser consciente, tiene que conocer su lesión. Por eso a veces yo, como dicen, «pierdo tiempo». No, no, no pierdo tiempo: yo gano tiempo.

Al paciente le explico qué tipo de lesión tiene, por qué la tiene, cómo la vamos a arreglar. Y él tiene que participar activamente en su propia recuperación. Es la forma más correcta desde mi punto de vista. Llámame loco, pero desde mi punto de vista yo creo que es la forma más correcta de hacerlo.

Y luego, obviamente, los pacientes no son médicos casi todos. Bueno, algunos hay, pero lo normal es que no sean ni médicos, ni fisioterapeutas, ni enfermeros. Entonces no saben qué hacer, y eso nos viene bien, porque no vienen contaminados con otras ideas de «no, pero es que yo esto lo hago…», ¿no? Así ya los puedes ir dirigiendo un poquito como son nuestros propios protocolos.

Entonces, nuestro trabajo consiste en ir educando al paciente, darle unas pautas desde el principio, ¿no?: «Desde ahora vamos a hacer esto, ahora vas a empezar a quitarte la escayola o la muñequera que te pongamos, vas a hacer estos ejercicios tantas veces al día». Esto tiene que hacerlo el paciente.

Obviamente, hay pacientes más despistados que otros. Entonces, a veces viene bien que tenga un familiar que le eche una mano. A veces hay pacientes que, por ciertas circunstancias, por alguna enfermedad mental o un proceso de demencia, o que son niños, pues tiene que tener una persona responsable ayudándole. Hay que adaptarnos a las circunstancias de cada paciente, ¿no?

Pero bueno, y lo que es clave, obviamente, son los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales. Eso forma parte de una piedra angular de la rehabilitación hoy en día.

¿Cuáles son los errores más comunes que cometen los pacientes en su rehabilitación?

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Hombre, los más comunes, sobre todo, quitarle importancia, ¿no? Dice: «Vale, con que esto lo hago de vez en cuando…», o «ya si eso ya lo haré cuando no me duela». O a veces veo pacientes que, por ejemplo, son muy, muy vagos, o tienen miedo, no se atreven a hacerlo ellos porque «¿y si lo hago mal?» o «¿y si luego me va a doler?», ¿no?

Entonces delegan, delegan en otro. Entonces, solamente reducen el proceso de rehabilitación al ratito que están con el fisioterapeuta: que le mueva la mano, que le haga los ejercicios, que le ponga la magnetoterapia y ya está. Eso es un error muy común, y no es fácil. Por eso hay que dedicarle un poquito de tiempo y educar y convencer al paciente que tiene que hacerlo él.

Luego, otro error que comete el paciente, eso, lo que decía: que si duele es malo. «Entonces, como no quiero que me duela, pues no lo hago». Y entonces lo evita. Al final estás empeorando la situación. Eso, la rigidez a veces se consigue por falta de uso, básicamente por no hacernos caso y tener demasiado miedo a ese dolor que va a aparecer.

Entonces, ¿qué ocurre? Tenemos una rigidez mayor de la que deberíamos tener en ese momento de la recuperación, y recuperar o salir de ese pozo es aún más doloroso todavía. Entonces, hay que explicárselo bien al paciente: «Hazlo ahora, porque si no, dentro de tres semanas va a ser mucho más complicado todavía».

Y luego, otra cosa que veo, un error, que es a veces gente que usa remedios caseros, o incluso gente que dice: «Yo no necesito rehabilitación, yo cicatrizo muy bien, esto se me va a curar solo». Más de lo mismo. O gente que tiene una lesión medianamente compleja y no se quiera gastar dinero o invertir un poquito en las cosas que recomendamos para hacer esa recuperación.

O sea, que hay los Lobeznos de la vida, ¿no?, que dicen: «Yo me curo por mis propios medios, no me hace falta rehabilitación». Y luego gente que teme al dolor y eso le impide… Pero ¿pese a que se le explique que «oye, es que esto te tiene que doler»? ¿Pese a eso…?

Permíteme un inciso. La rehabilitación bien hecha, pues, molesta, y a veces hay un poquito de dolor, obviamente, pero realmente la rehabilitación bien hecha no tiene que ser dolorosa, no tiene que ser un sufrimiento. Por eso tiene que ser progresiva y constante, y poquito a poco, ¿no? A lo bestia, recuperar el cien por cien de la movilidad en una sola tarde, obviamente eso no es sano.

Vale, pues aclarado el punto.

¿En qué momento un paciente debe preocuparse y volver a consulta? ¿Qué señales indican que quizá la cosa no ha ido bien?

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Vamos a la siguiente pregunta. Te quiero hablar de señales que indican que algo no va bien. El paciente se ha operado y está haciendo la rehabilitación, o no.

Obviamente, aquí hay una respuesta fisiológica a lo que estamos haciendo, ¿no? Entonces, según qué ejercicios o qué terapias se le estén aplicando al paciente, van a provocar una reacción, ¿no? A veces hacen cosas un poco extrañas que no están indicadas: por ejemplo, en lesiones por una fractura, que le hagan una EPI, la electroestimulación percutánea invasiva, o cosas así. No hay indicación científica para hacer eso en una fractura. Entonces, eso puede alterar el proceso de recuperación, incluso provocar complicaciones.

Y otras veces, que es lo más frecuente, es la falta de ejercicios activos, ¿no?, la falta de terapia manual propiamente dicha, o bien por desconocimiento del equipo de fisioterapeutas que está tratando al paciente, o bien por falta de tiempo. Hay mucha masificación también en algunos centros, en los que a lo mejor un fisioterapeuta tiene que tratar a más de cinco o seis pacientes en una sola hora.

Pues a uno le pone unos parchecitos con los TENS, al otro le pone la magnetoterapia, al otro le pone un barreñito de agua para que vaya removiendo la sopa, pero realmente tiempo que le dedica al paciente a explicarle «mira, haz este ejercicio, haz no sé qué», pues no hay mucho. Y eso es una de las causas más frecuentes de que aquello se enlentezca.

Entonces, señales de alerta, como dices tú: pues yo voy viendo al paciente según unas pautas, a veces a la semana o cada dos semanas, para ver un poquito cómo va evolucionando. Y si yo sospecho que esto va un poco más lento de la cuenta, pues intentamos indagar qué es lo que está fallando: o bien la propia rehabilitación externa, o bien lo que hace el propio paciente. Hay muchas causas.

También puede haber causas médicas del propio paciente: gente que tiene un fenómeno de Raynaud o una neuropatía, como un túnel carpiano, que se le exagera mucho durante el proceso de rehabilitación de otra lesión diferente, cosas así, ¿no? Entonces ahí, cuando algo no nos cuadra un poquito, pues dices: «Oye, mira a ver qué pasa aquí. Vamos a averiguar qué es lo que está ocurriendo. Vamos a intentar corregir».

Si solo pudieras recomendar dos o tres ejercicios básicos para cualquier rehabilitación de mano, ¿cuáles serían?

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Yo sé que esta pregunta va a ser difícil y no te va a gustar especialmente, pero tengo que hacerla.

¿Dos o tres ejercicios básicos para cualquier rehabilitación de mano?

Sí, por lo menos las más habituales. O sea, vamos a concretar: por ejemplo, para un dedo en resorte que necesita recuperación, dos, tres ejercicios.

Hay uno que es como, podríamos decir, mano de santo, ¿no?, directamente, que lo utilizo para prácticamente todas las lesiones, excepto aquellas que afecten a, por ejemplo, un tendón extensor. Pero bueno, cuando son un resorte, un túnel carpiano, una fractura de muñeca, a todos lo que les decimos de entrada, desde el mismo día de la cirugía, es que mueva la mano: básicamente, abrir y cerrar el puño.

Es un ejercicio muy sencillo, muy barato y muy eficaz, y además muy importante, porque si no lo hacemos en los primeros diez días adecuadamente va a conllevar rigidez innecesaria. Lo veo muchísimo en gente que se opera, por ejemplo, una fractura de muñeca y, simplemente por no abrir y cerrar el puño, luego tenemos una rigidez en los dedos que es a veces muy difícil de resolver. Eso es un ejercicio: básicamente, abrir y cerrar el puño.

Y otro ejercicio sencillo sería, por ejemplo, separar los dedos entre sí. Este ejercicio, que no sé si se ve en la cámara, es un ejercicio muy sencillo: es igual que abrir y cerrar el puño, pero separando los dedos entre sí. Esto activa los músculos interóseos en la mano y ayuda a deshincharla, y además nos ayuda a recuperar la motricidad fina, es decir, lo que es la destreza que tenemos en la mano.

Y luego, por supuesto, ya ejercicios de muñeca. Si al paciente se le puede permitir, si no tiene una lesión ligamentosa, pues que haga los giros de muñeca. Y eso es para mí lo más importante: recuperar la movilidad. Cuando ya va recuperando esto, ya todo lo demás va viniendo solo.

Y el de abrir y cerrar el puño, me he quedado con curiosidad por saber: ¿es abrir y cerrar suavemente, o hasta que los nudillos se te pongan blancos, o cómo es abrir y cerrar?

Abrir y cerrar el puño es como si quisieras dar una bofetada o prepararte para dar un puñetazo. Bofetada, puñetazo. Bofetada, puñetazo. Tú tienes que pensar en alguien que te caiga muy mal: «Le doy una bofetada o le doy un puñetazo». Entonces vas pensando algo así y ya está.

O sea, no tienes que estar intentando romper una nuez con tu puño. Pero básicamente es abrir y cerrar el puño en el rango completo, es decir, estirar, extender los dedos todo lo que sea capaz el paciente.

Perfecto. ¿No hay distinción entre hombres y mujeres? Porque las mujeres suelen tener más laxitud. ¿No hay problema con eso?

No, no, en absoluto. De hecho, las mujeres esto lo suelen hacer generalmente mejor que los hombres, porque los hombres tienen menos laxitud, tienen las manos con mayor tendencia a la rigidez; entonces es un poquito más difícil y hay que insistirles más. Y luego también está lo gandul que sea cada uno.

¿Cómo evitar una recaída tras la recuperación?

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Es decir, ya nos hemos operado, nos hemos recuperado. ¿Puede haber recaída tras esa recuperación?

Evidentemente, hay muchas causas que pueden hacer que vayamos para atrás, ¿no?, en las casillas. Esto es como el juego de la oca, ¿no? Pues avanzas mucho y de pronto, pam, retrocedes varias casillas. Puede pasar, claro que puede pasar.

O bien por una complicación durante el proceso de rehabilitación: pacientes que a lo mejor pecan de un entusiasmo exagerado, que van más allá de lo recomendado. Es decir: «Usted me dijo que esto lo hiciera tres veces al día. Pues lo he estado haciendo veinte veces al día». Bueno, pues a lo mejor un trabajo excesivo demasiado pronto puede provocar una reacción inflamatoria, hacer que la mano se hinche más de lo debido, que haya más dolor. Puede ocurrir. Entonces, eso tampoco es muy favorable.

Otra causa que hay que prevenir, pues, como decía, una fisioterapia mal hecha o insuficiente. Si estamos intentando tratar un problema con rigidez… Hay pacientes que vienen a la consulta por un problema de rigidez, por una lesión previa o más antigua, o una artrosis y tal; estás tratando esto, vamos a tratarle, empezamos a mejorar y de pronto van un poquito peor. Puede pasar, puede pasar. O que tenga otro accidente durante el proceso de recuperación de una lesión, que también ocurre.

¿Puedes contarnos un caso en el que una buena rehabilitación haya marcado una diferencia abismal en el resultado final?

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Pues mira, te puedo hablar del caso de Alejandro. Alejandro es un señor de mediana edad, cuarenta y tantos, autónomo, trabajador, que tuvo un accidente con la moto y tuvo una fractura de muñeca, una fractura muy mala de muñeca, de esas que nadie quiere operar porque dices: «Ostras, esto es muy difícil». Pues de esas.

Entonces, bueno, vino a la clínica, hicimos el preoperatorio, operamos. Fue difícil, pero quedé muy contento. La verdad es que la cirugía inicialmente salió muy bien y, bueno, como por suerte no tuvo lesiones ligamentosas asociadas a la fractura, empezamos un protocolo de movilización precoz; es decir, le di unas pautas de ejercicios para que moviera.

Como esto era un accidente de tráfico, el seguro de tráfico se encargaba de hacerle la rehabilitación y lo mandaron a un centro rehabilitador. Y bueno, sabes que en estos centros, a veces, pues hoy te toca un fisioterapeuta, mañana te toca otro diferente, y empiezan a hacer cosas un poco con relativamente poco criterio, ¿no?

Bueno, este pobre hombre tuvo la mala suerte que alguien pecó de un exceso de entusiasmo y le hizo unos ejercicios demasiado bruscos, y provocó incluso que se le desplazara la fractura. O sea, desmontó prácticamente lo que habíamos armado en la muñeca, y tuvimos que volver a operarlo.

Y bueno, aprendida la lección, este paciente prefirió hacer otro tipo de rehabilitación, con un especialista en temas de muñeca, y la diferencia es abismal. El paciente, con menos de dos meses de evolución después de la segunda cirugía, ya tiene un rango de movilidad completo, lo que es un éxito increíble. O sea, está muy, muy bien.

El paciente es superdisciplinado, quiere recuperarse y, después de todo lo que ha pasado, pues ya quiere dejar esto atrás, y lo ha hecho muy bien. O sea, que esto es una pequeña catástrofe con final feliz.

Me alegro, me alegro de que sea el caso.

Para alguien que acaba de operarse de la mano y nos está escuchando, ¿cuál es el mejor consejo que le puedes dar en este momento?

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Pues que haga caso y que siga las recomendaciones que le dé su médico. Eso es fundamental. Si el médico peca de no darle suficientes indicaciones, que no se calle, que le pregunte: «Doctor, ¿qué puedo hacer para hacer esto?». Porque a veces es culpa nuestra, que no nos molestamos en darle una serie de pautas al paciente.

Y si no, que no se canse de buscar ayuda más allá. Hay gente que se dedica a estas cosas: hay médicos, hay fisioterapeutas que trabajan muy bien el tema de la rehabilitación en las manos y muñecas. Pues que los busque, que están ahí fuera y que existen, y que básicamente es cosa de ir preguntando y no fiarse de lo primero que le digan.