Lesiones de ligamentos de la muñeca: síntomas, diagnóstico, cirugía y rehabilitación

Transcripción de la conversación entre Javier Vicente y el Dr. Carlos Thams.

¿Qué son las lesiones de ligamentos en la muñeca?

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Pues buena pregunta, Javier. Para empezar, concepto básico: cuando dos huesos se articulan, la articulación consta de varias estructuras, pero la que le da estabilidad y congruencia son los ligamentos, ¿no? No son tendones, son ligamentos: un tendón va de un músculo a un hueso y un ligamento va de un hueso a un hueso.

Entonces, en la muñeca, si contamos todos los huesos del carpo, el radio y el cúbito, tenemos un total de diez huesos. Esos diez huesos entre sí tienen un montón de relaciones. Imagínate la de ligamentitos que puede haber ahí en la muñeca. Son chiquititos, pero, a Dios gracias, no todos se van a lesionar y no todos suponen un gran problema.

Entonces, de los que sí se pueden lesionar, hay dos que son especialmente relevantes, que son el fibrocartílago, que participa en la estabilización del radio y el cúbito distal, y el ligamento escafolunar o escafosemilunar, que articula o que estabiliza la relación entre el escafoides y el semilunar. En menor medida, el radiopiramidal dorsal es también un ligamento que se lesiona con cierta frecuencia, pero no tiene mucha gravedad y se trata de forma conservadora.

¿Cómo se lesionan estos ligamentos en la muñeca?

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Generalmente necesitan de un mecanismo de acción de alta energía, ¿no? Por ejemplo, una caída, o un taladro que se quede enganchado, un raquetazo mal dado. Pero generalmente necesita cierta fuerza para que ese ligamento se rompa.

Hay un concepto también que hay que entender, como lesiones a consecuencia de una lesión previa: una secuela de otra lesión puede provocar que también se rompan algunos ligamentos de forma degenerativa, sobre todo el fibrocartílago triangular. Pero eso es una entidad aparte y muy rara. Las lesiones ligamentosas en la muñeca, hablamos casi siempre de lesiones agudas después de un accidente traumático, una caída, un golpe fuerte.

¿Cuáles son los tipos de lesiones más frecuentes en los ligamentos de la muñeca y cómo se clasifican según su gravedad?

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Pues mira, Javier, esto es algo que tiene siempre cierta controversia. Hay aquí un proceso que depende un poco de los avances que ha habido en los últimos diez, quince años en patología de muñeca gracias a la artroscopia. Podemos tener clasificaciones que se basan en hallazgos radiológicos, pero casi siempre van a hacer caso a lesiones crónicas, ¿no?

Cuando estas lesiones ligamentosas se dejan evolucionar, sobre todo las lesiones de ligamento escafolunar, van a dar lugar a artrosis, y en función de qué nivel de huesos están afectados y cuánta artrosis tienen hablamos de un estadio radiológico sobre la artrosis, o lo que viene siendo una muñeca tipo SLAC. Pero eso es una clasificación a largo plazo.

Estamos hablando de lesiones agudas. Bueno, aquí ni la resonancia magnética más fina que puede haber en el mercado, que no hay muchas, nos va a datar con toda exactitud el tipo de lesión que tenemos. Entonces, para eso tenemos que meter una cámara en la muñeca, como una artroscopia de rodilla pero en la muñeca.

La cámara de una artroscopia de muñeca tiene el diámetro, para que tengas una idea, como mucho de lo que viene siendo el churrito este de tinta de un boli. Tiene un diámetro de unos dos milímetros, dos con poco, incluso de menos, de 1,9 milímetros a veces. Esto nos permite visualizar la articulación por dentro a través de unos portales que tienen uno, dos milímetros de tamaño; o sea, son heridas muy, muy pequeñas. Y nos permite meter también, pues, ciertos artilugios, ciertos instrumentos para tocar, limpiar, ver qué hay allí.

Imagínate, Javier, un concepto que es importante. Por ejemplo, si yo pongo la mano pegada a la mesa y le hago una foto, puedo interpretar que la mano está pegada a la mesa. Luego llego con un palito, la toco y veo que la mano, aunque está apoyada en la mesa, no está pegada a la mesa: la puedo quitar, ¿no?

Entonces, en la muñeca esto pasa con frecuencia. Hay resonancias que inducen al error, porque parece que el ligamento está donde tiene que estar, pero realmente, como no lo puedes tocar, no puedes saber si funciona correctamente. Porque tampoco tiene adónde ir: no se va a reabsorber ni va a desaparecer por arte de magia aunque esté roto.

Entonces, el diagnóstico y la clasificación real, claramente, o sea, la clasificación de estas lesiones se basa en los hallazgos artroscópicos. Pero claro, ¿qué significa eso? Entrar en quirófano, y hay quien no lo lleva bien, ¿no? O hay escuelas de traumatólogos que, bueno, se basan más en los hallazgos de imagen antes de tocar al paciente. Por eso tienes que tener una alta sospecha clínica y una exploración física que te induzca a ello.

¿Cuáles son los síntomas típicos que indican que podemos tener una lesión de los ligamentos de la muñeca?

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Al contrario que una fractura de muñeca, una lesión ligamentosa puede doler mucho las primeras 24, 48 horas, pero luego ya el dolor se desvanece un poquito y, sobre todo cuando estamos en reposo, cuando no hay movimiento, no debería ser muy doloroso, o casi nada doloroso.

Las lesiones de ligamentos, como se afecta un ligamento u otro, van a doler con ciertos gestos en los que ese ligamento estaría implicado. Por ejemplo, las lesiones del fibrocartílago triangular duelen típicamente con giros de muñeca, o con los apoyos de muñeca, o si voy a alzar un objeto pesado con la parte del pulgar hacia arriba, es decir, en este sentido, podemos notar un dolor ahí, típico de lesiones de fibrocartílago triangular. Son esos síntomas que te indican.

Las lesiones de rotura del ligamento escafolunar las describe el paciente como un dolor en el dorso de la muñeca, en la zona central, y duele típicamente, por ejemplo, cuando nos apoyamos para intentar hacer flexiones, etcétera, por poner un ejemplo.

Entonces, la historia del paciente, lo que te cuenta, es que «me duele cuando hago este gesto, me duele cuando hago aquello; cuando estoy tranquilo o me pongo una muñequera se me quita el dolor, pero luego quiero mover la muñeca, pum, me vuelve el dolor». Son dolores un poco más sutiles, ¿no? Pero, al ser más sutiles, ya están más localizados, y eso ya te da una información muy, muy importante.

¿Qué diferencias existen entre una lesión ligamentosa y otro tipo de lesiones en la muñeca?

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Mira, las lesiones de ligamentos en la muñeca son difíciles de tratar porque las características biológicas de este tejido no permiten que de forma espontánea se forme una cicatriz, como, por ejemplo, podría ocurrir en una herida en la piel o en un tejido muscular. El hueso tiene muchas más posibilidades de curar bien, porque se va a formar un callo óseo, que es una unión entre dos fragmentos de hueso, y además perdura en el tiempo. Y bueno, pues lo podrá hacer en mejor o peor posición, pero cura.

Ahora, el ligamento, si no dejamos que esté completamente quieta esa articulación, aunque haya una pequeña movilidad, hay siempre cierto riesgo de que esa curación no se consiga. Entonces, a veces hay que tomar cartas en el asunto y acabar operando estas lesiones para prevenir posibles secuelas.

¿Cómo se diagnostican las lesiones en los ligamentos de la muñeca?

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Pues, Javier, yo te doy una pincelada de esto, pero te digo, te advierto que no es sencillo y, sobre todo, no es fácil si no las conoces. Son lesiones muy específicas. Entonces, es bastante normal que un médico de atención primaria o un médico general que te atiende en urgencias no las conozca, y lo que no conoces no lo puedes tratar. Entonces es más difícil. Ahora, si hay sospecha de que algo no anda bien, pues ya remites al paciente a un especialista, que ya puede hilar más fino.

Entonces, cuando yo tengo un paciente delante, lo primero es la historia: qué te pasa, desde cuándo te pasa, en qué momentos del día y con qué gestos te pasa más. Eso ya nos da muchísima información. Luego, la exploración física: cada lesión ligamentosa tiene su forma de provocar un poquito. Si yo sospecho que tiene, por ejemplo, una lesión del ligamento escafolunar, una maniobra que se llama Watson, como el de Sherlock Holmes, por ejemplo.

Y a todo esto, aquí sí que hay que hacer siempre unas radiografías de la muñeca. Incluso a veces hacemos radiografías de las dos muñecas, porque eso también nos puede dar pistas y despista también… o, quiero decir, que despeja dudas de lesiones congénitas. Por ejemplo, la gente que tiene la forma de la muñeca determinada: crees que es patológico, le haces una radiografía de la otra muñeca y resulta que es así como es él. Porque eso puede ocurrir.

Y luego, para las lesiones ligamentosas, la prueba diagnóstica de imagen más útil es la resonancia magnética. A ser posible, una resonancia bien hecha, con cortes finos, porque estamos hablando de lesiones de ligamentos que tienen un tamaño muy, muy, muy pequeño, como el pellejo de una lenteja o más pequeña. Entonces, si hacemos cortes muy gruesos, como los que haría, por ejemplo, para una rodilla o una columna cervical, pues perdemos mucha información.

Pero luego, ya con el conjunto de toda la información, sacamos las conclusiones. ¿Nos siguen quedando dudas? Que aun así, a pesar de todo, pueden quedar dudas: la mejor opción de todas es la artroscopia, meter la cámara y mirar. En función de eso es como clasificamos realmente este tipo de lesiones y, en función de la clasificación, cuál sería el tratamiento adecuado para ello. Obviamente, antes de entrar en quirófano ya tienes que tener algunas ideas claras para no tener que entrar varias veces a quirófano.

¿Cuáles son los primeros pasos en el tratamiento de una lesión ligamentosa aguda en la muñeca?

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Pues un poquito lo que estaba explicando en el punto anterior. Los primeros pasos son la sospecha. Sospecharlo es fundamental: si no lo sospechas, no puedes actuar. Ahora, si lo sospechas, ya puedes consultar con un especialista, o se pueden hacer las pruebas diagnósticas pertinentes y planear un tratamiento.

Cuando digo planear el tratamiento, quiere decir que no todos necesitan cirugía siempre, o ya están pasados de rosca y la lesión ya se ha cronificado y ahí el paciente está en una situación medianamente estable, con lo cual tampoco requiere un tratamiento en ese mismo momento. Hay que hilar fino, ¿no? Ver un poco también la situación especial de cada paciente: en su momento laboral o personal, o se está recuperando de otra lesión… Pues hay que tener todo esto en cuenta.

Una vez que tienes todo claro, sabes qué tipo de lesión tiene y sabes cómo tratarla, se lo ofreces al paciente, le explicas y le dejas bien claro las opciones de éxito real que hay. Y, sobre todo, importante dejarle claro que la recuperación de estas lesiones no es un camino de rosas. No es como el que va al taller a cambiar las ruedas al coche y sale con un coche con gomas nuevas. Esto tiene un periodo de convalecencia, requiere un periodo de rehabilitación y luego una readaptación a la vida deportiva.

¿A qué te refieres exactamente cuando hablas de situaciones en las que la lesión se ha pasado de rosca?

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Has comentado una cosa en la que creo que es interesante ahondar. Creo que has dejado caer en algún momento la ventana biológica: que hay un lapso de tiempo en el que una intervención sí que tiene sentido, pero pasado un determinado tiempo ya no hay mucho que hacer. Explícanos esto un poco mejor.

Pues mira, esto es muy interesante. Sobre todo lo vemos con lesiones del ligamento escafolunar. A veces el paciente se hace daño, va al médico, le hace una radiografía de muñeca y no se ve claramente una fractura. Entonces, ante la ausencia de una imagen de fractura, lo que se le dice al paciente es: «No tienes nada roto». El paciente se lo cree, y bueno, también porque el médico que lo ha visto está convencido de que no tiene una fractura. Bien, pues dice: «No tiene nada roto», y ya lo dan por concluido.

No son dolores demasiado severos, sobre todo al principio, no son dolores horrorosos. Entonces el paciente, bueno, pues se puede adaptar a la situación, un poquito convivir con ello, alguna molestia de vez en cuando, no le da mucha importancia. Ya te digo, hay gente que tiene el umbral del dolor muy, muy alto y otros muy bajo, y bueno, o su actividad física no tiene mucha exigencia de muñeca y convive bastante bien con esto.

Cuando esta lesión ocurre y es una lesión completa del ligamento escafolunar, una frase que se dice en todos los libros, que me encanta, es que inexorablemente van a dar lugar a artrosis en la muñeca. Inexorablemente; es decir, que tarde o temprano vas a desarrollar artrosis en la muñeca. A veces tan pronto como solamente un año después de la lesión; a veces consigues mantener cierto equilibrio y aguantas muchos años.

Ahora, ya no es reparable como tal. Cuando ya aparecen cambios degenerativos artrósicos, has perdido esa oportunidad de arreglar o reconstruir el ligamento. Hay varias técnicas que pueden arreglar o reconstruirlo con injerto de tendón. Cuando ya hay artrosis, esa oportunidad se ha perdido. Es como el barco que zarpó, ¿no?, y ya lo perdiste. O el tren ese de la película esa que se iba, no me acuerdo. Pero bueno.

A eso me refiero con la ventana biológica: tienes un periodo de tiempo en el que todavía no tienes cambios degenerativos en la articulación, todavía no ha aparecido esa artrosis. Ese es el momento en el que se puede tratar y reconstruir el ligamento. Además, hoy en día hay técnicas que permiten una reconstrucción bastante buena, con la que previenes esa aparición de artrosis y puedes dar por curado el ligamento.

O sea, si la lesión es medianamente reciente, no la puedes dejar pasar. Si la dejas pasar, inexorablemente va a dar lugar a artrosis, y el tratamiento de la artrosis de muñeca, ya sea por una lesión ligamentosa o por una fractura mal curada, es muy diferente y se basa en tratamientos paliativos; es decir, sacrificar algo para quitar dolor.

¿Qué opciones de tratamiento están disponibles para las lesiones de ligamentos de la muñeca?

Ver en el vídeo, minuto 15:40

Pues mira, la artroscopia es una herramienta superútil para esto, porque nos permite, a la vez que diagnosticar, también nos facilita el tratamiento directo. Y para arreglar estas lesiones, cuando estamos en fase aguda, pues podemos inmovilizar los huesos del carpo entre sí clavándoles una especie de pequeñas agujas, unos pinchos que clavan los huesos entre sí evitando cualquier movimiento entre ellos.

Esto, en algunos casos, cuando son lesiones muy agudas… Por ejemplo, tú mismo: tropiezas, te caes, te rompes el ligamento escafolunar hoy, lo diagnosticamos de aquí a pocos días, está claro lo que tenemos, tenemos una lesión aguda, pum, pum, te operamos, te inmovilizamos. Esto sería casi la primera opción, porque en gente joven, sana, pues hay bastante potencial de curación del ligamento. Pero tiene que estar completamente quieto. Eso es una de las herramientas que tenemos.

Ya cuando pasas de los dos, tres meses de evolución, esa capacidad biológica de formar una cicatriz fiable no se suele dar con tanta facilidad. No digo que no, pero es más difícil. Entonces, ahí ya tenemos que hacer una técnica de arreglar, reconstruir. Para eso utilizamos a veces injertos de tendones, arpones, una serie de artilugios o técnicas ya bastante más complejas.

Y ya para técnicas más elaboradas, más adelante, ya cuando estamos hablando de las secuelas, pues ya hay que hablar de otras cosas, ¿no?: de prótesis, de tornillos e incluso de artrodesis. Pero bueno, eso es otra batalla.

¿Cuándo se recomienda la intervención quirúrgica y qué expectativas realistas deben tener los pacientes?

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Bueno, pues una lesión aguda que se confirma con las pruebas diagnósticas pertinentes y tal, ya tenemos el diagnóstico claro, pues prácticamente siempre o casi siempre se le recomienda un tratamiento quirúrgico, salvo cuando son lesiones parciales pequeñitas, que hay algunos casos que pueden escapar de la cirugía perfectamente. Pero normalmente el paciente que consulta, y además que consulta por su propia motivación, no es el candidato ideal para un tratamiento conservador.

Todos quieren oír eso; es lo que a todos les encantaría oír y lo que me encantaría poder decirles a todos, pero cuando no es el caso no se lo puede decir, y ahí no hay paños calientes: «Tienes esta lesión; esta lesión hay que tratarla, porque si no la tratamos podemos acabar peor incluso».

Y ahí es muy importante: luego hay que hacer que el paciente sea consciente de lo que le espera, porque son procesos lentos, no son procesos rápidos de curarse. Como te decía antes, esto lleva su tiempo: estamos hablando de convalecencias de varios meses, incluso de medio año.

¿Qué importancia tiene la rehabilitación y qué resultados puede esperar un paciente que se somete a una cirugía de una lesión de ligamentos de la muñeca?

Ver en el vídeo, minuto 19:00

Pues mira, con una buena rehabilitación el paciente puede esperar resultados buenos o muy buenos, normalmente. Yo sé que el camino se hace largo, sobre todo porque estamos hablando de pacientes deportistas con mayor frecuencia, y los deportistas siempre quieren volver cuanto antes a hacer su práctica favorita. Entonces esa larga espera se hace dura.

La rehabilitación es muy importante, y aquí sí que interesa que el paciente la haga bien, bien guiada por un terapeuta especializado o por el mismo cirujano. Y yo sigo muy de cerca a estos pacientes: les voy dando pautas de qué pueden hacer y qué tienen que evitar hacer para no lesionar de nuevo el ligamento que se está curando.

Porque a veces ocurre, tanto por la voluntad del propio paciente, porque se viene arriba, le duele cada vez menos, empieza a hacer más cosas y puede lesionarse, o por un proceso de rehabilitación no bien preparado, no bien formado, en el que se hacen cosas de andar por casa, o el sota, caballo, rey que se te da en unos centros de fisioterapia general, y puede acabar lesionando esto y tener que volver a la casilla de salida. Eso no le gusta a nadie.

Pero vamos, generalmente una buena rehabilitación, siguiendo las indicaciones del médico, de un terapeuta especializado, hacen que estas lesiones acaben bien, o muy bien incluso. Estamos hablando de procesos largos, meses, mínimo tres a seis meses, pero con muy buenos resultados. Entonces, el paciente tiene que poner de su parte: tiene que evitar actitudes y cosas que puede evitar por parte del paciente, o el tabaquismo, por ejemplo, que sí que condiciona negativamente todo esto. Pero, lo dicho, buenos resultados.

¿Algún consejo final para alguien que tenga o sospeche que tiene una lesión ligamentosa en la muñeca?

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Sí. Ya hemos visto que son lesiones que no son fáciles de diagnosticar, que muchos médicos o fisioterapeutas que no están especializados en el tema de la muñeca a veces desconocen. Entonces, es fácil cometer un error por omisión, o sea: «No sé qué te pasa», o «no sé qué me está pasando a mí», como paciente. Ante la duda, habla con alguien que sepa, pide ayuda y sal de dudas. Aunque lo que vayas a escuchar no te guste, a veces hay que hacerlo para evitar problemas mayores a largo plazo.