Codo de tenista o epicondilitis: causas, fisioterapia, cirugía y recaídas

Transcripción de la conversación entre Javier Vicente y el Dr. Carlos Thams.

¿Qué es el codo de tenista y qué lo causa?

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El codo de tenista es ese típico dolor en el lado lateral del codo que nos molesta con ciertos gestos a la hora de hacer fuerza y que nos puede acompañar durante bastante tiempo si tenemos mala suerte. Se llama codo de tenista porque se ha visto con frecuencia en gente que practica deportes de raqueta.

Ocurre cuando haces gestos repetitivos que requieran cierta fuerza con el antebrazo y tienes que hacer, sobre todo, el esfuerzo del revés; no del drive, sino del revés. Haces un trabajo muscular importante con la musculatura que extiende la muñeca y los dedos, y que también la supina. Supinar es cuando giras la muñeca para poner la palma de la mano hacia arriba, por ejemplo.

Entonces, cuando haces una combinación de todos estos gestos, estás trabajando esa musculatura. Ahora bien, por un gesto repetitivo o por un esfuerzo puntual que requiera mucha fuerza, pues esos músculos pueden sufrir algún tipo de cansancio o contractura brutal, o incluso microrroturas en la aponeurosis.

¿Cuáles son las estructuras afectadas en el codo de tenista y qué síntomas describe el paciente?

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Mira, las estructuras que se suelen afectar son, en parte, un complejo de varias estructuras. Los músculos, cuando tienes diferentes músculos que van a insertarse en el mismo sitio pero hacen funciones diferentes, tienen una separación entre ellos, que es una especie de pequeña membrana. ¿Tú has cortado alguna vez un trozo de solomillo grande, crudo, antes de prepararlo, Javier? ¿Has cortado alguna vez un trozo grande de carne? ¿No ves que tienen como una especie de telita los diferentes grupos musculares?

Entonces, esa telita se llama aponeurosis. A medida que te vas acercando al vértice del músculo que va a dar lugar al tendón que se inserte en el hueso, esa telita es la que va aumentando su grosor y su dureza para convertirse luego en eso. Es tejido de colágeno.

Entonces, cuando tienes un músculo que trabaja de forma muy potente, muy fuerte, o se cansa, esa telita llega un momento que no tiene capacidad de expandirse más. El músculo está hinchado de sangre, estás trabajando a tope, pero la telita no se puede expandir. Entonces, a veces ocurre que hay pequeñas roturas en esa telita. Eso ya puede dar lugar luego a un proceso inflamatorio de reparación, porque la inflamación en este tipo de tejidos es reparación.

Ahora, cuando esto se cronifica, esa telita se va a inflamar y aparecen ya inflamaciones crónicas, que es ya cuando tienes una epicondilitis establecida como tal. El problema original es muscular; la consecuencia es que se inflama la inserción de estos tendones en el codo.

Hay músculos implicados, que son el extensor común de los dedos, el extensor carpi radialis brevis, que es prácticamente el extensor de muñeca más importante, el extensor del meñique y el supinador largo. Son los músculos que con mayor frecuencia están implicados en este proceso.

También hay que tener en cuenta que la inserción de este tejido en el hueso es precaria, es mala, por así decirlo. Es un tejido, bueno, que ya se ha inflamado; da lugar ahí a una sinovitis. Esa sinovitis se puede cronificar. La sinovitis sí mejora parcialmente con ciertos tratamientos conservadores que ya te explicaré, pero no es el objeto del tratamiento quirúrgico: hay que tratar la causa.

Vale. ¿Qué síntomas describe el paciente?

Pues lo primero que va a sentir es dolor, dolor que a veces se acompaña de una sensación de quemazón. La estructura más profunda de todas es el músculo supinador largo. Ahí es atravesado por el nervio radial. Tiene dos ramas, la rama sensitiva, la rama motora. Casi siempre la rama motora del nervio, que es el interóseo posterior, se puede ver afectada.

A veces los pacientes se quejan de molestias incluso en la muñeca, en el dorso de la mano, y es por eso: porque esa compresión que ejercen los músculos sobrecargados también afecta al nervio. Entonces, realmente esto es un problema de presión que afecta a diversas estructuras. En las fases iniciales es puramente muscular y luego ya, cuando se cronifica, puede afectar al nervio y al tendón que se inserta en el epicóndilo lateral del codo, que es lo que conocemos como la inflamación de esa inserción: la epicondilitis propiamente dicha.

¿Cómo se diagnostica el codo de tenista y qué pruebas son necesarias?

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A ver, el codo de tenista en sí es relativamente fácil de diagnosticar solamente con la clínica que describe el paciente, con una buena exploración clínica. Ahora, la dificultad radica en el diagnóstico diferencial. Es decir, que hay otras patologías que pueden simular un dolor parecido, que no son un codo de tenista y que se tratan de otra forma.

Por ejemplo, una fractura de la cabeza del radio o una lesión osteoarticular más profunda que la zona de la epicondilitis, pero que duele en la misma región anatómica. Eso, obviamente, la historia es importante: «Oye, pues me caí con la moto el otro día y apoyé la mano». Puede ser que eso tenga algo que ver. Haces una radiografía, escáner, ves la fractura, pues tratas la fractura y listo.

Luego también, diagnóstico diferencial con patología cervical muchas veces. Hay un nervio, que es el musculocutáneo, que inerva la parte lateral del brazo y va a llegar hasta la zona lateral del codo. Gente que tiene una discopatía cervical o una radiculopatía, simplemente una contractura de los músculos de detrás de la clavícula, puede desarrollar un dolor parecido. Es un poco diferente, pero es parecido. Ahora, quien tiene esto está parcialmente predispuesto a ser candidato a tener epicondilitis, porque una cosa no quita la otra: se pueden tener los dos problemas. Es importante diferenciar.

El diagnóstico es clínico en un noventa por ciento de los casos. A veces pedimos una ecografía o una resonancia para descartar esas otras posibles lesiones; no realmente para diagnosticar este problema, sino para descartar otras lesiones.

Hay algunos casos, muy poco frecuentes, pero que puede haber alguna lesión ocupante de espacio, lo que viene siendo tumores, casi siempre benignos, en la profundidad del tercio proximal del antebrazo, que pueden simular un cuadro como este, por ejemplo. O una rotura masiva de fibras después de un accidente deportivo o laboral. En esas situaciones sí que pedimos estas pruebas.

¿Cuáles son las principales causas y factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar el codo de tenista?

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Bueno, causas, como te comentaba al principio: sobre todo los movimientos repetitivos son la causa más frecuente para desarrollar esto. Entonces, algo que requiere mucha fuerza pero que haces de forma repetitiva, por ejemplo destornilladores en mecánicos industriales o cualquier cosa. Pues si no tienes un brazo muy entrenado, eres más propenso a hacerlo.

Pero es que le puede pasar a cualquiera. Incluso simplemente por el uso intensivo de un ratón o de teclear mucho puede acabar desarrollando esto. Al teclear estamos moviendo los extensores de los dedos continuamente; entonces, a veces también eso ya puede provocar una sobrecarga de esto.

Y a veces no hay una causa clara para nada. A veces simplemente aparece y ya está. O has hecho un esfuerzo brusco puntual, no le diste mucha importancia y de pronto ves que día a día vas empeorando poco a poco, que llega un momento que ya te molesta cambiar de marcha en el coche, coger una bolsa. Entonces ahí está, ahí lo tienes.

¿Qué opciones de tratamiento no quirúrgico hay y qué papel juegan la fisioterapia y otros tratamientos conservadores?

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Afortunadamente para el paciente, aquí la fisioterapia juega un papel muy importante, porque si juntamos una serie de condiciones, las opciones de mejorar y de curarse sin necesidad de cirugía son muchas. De hecho, estamos hablando de más o menos el setenta, ochenta por ciento de los pacientes: se pueden curar sin necesidad de cirugía, siempre y cuando lo cojamos a tiempo. Eso es muy importante; es decir, empezar a hacer las cosas bien desde el principio.

La primera es el reposo: evitar aquella situación biomecánica que está provocando o que ha provocado el problema. Es decir, si tú eres un mecánico que estás atornillando para arriba, para abajo, o estás jugando al tenis o al pádel, porque eres un picado, todo el día, pues relájate, para, haz otra cosa. Haz abdominales o juega al ajedrez. Y esto es muy importante. O sea, tú no puedes pretender que un problema muscular vaya a mejorar si no dejas de darle caña.

Luego, la fisioterapia. Inicialmente, tratamientos convencionales pueden ser más que suficientes, pero a veces hay que ir un poquito más allá. Hay terapias bastante novedosas o modernas, como por ejemplo la Indiba, que es la diatermia; es bastante eficaz. Otras terapias: Interx, la EPI. Hay muchas cosas que se pueden hacer.

Y, bueno, siempre con cuidado, y sobre todo si van a hacer alguna terapia invasiva, como clavar agujas (se hace la electroestimulación percutánea invasiva en la EPI), recomiendo que siempre lo hagan ecoguiado, para evitar pinchar estructuras que no queremos lesionar, por ejemplo nervios. Hay dos nervios en esa zona anatómica que son proclives a lesionarse si los pinchas. Entonces, con cuidadito. Pero en general el pronóstico es bueno si cumplimos el reposo, la fisioterapia, etcétera.

Las infiltraciones. Mira, yo no soy muy amigo de aplicar infiltraciones. O sea, lo solemos hacer con poca frecuencia, porque a veces, si tienes un problema estructural, un problema anatómico, no suelen servir para nada más que para un alivio provisional del dolor. Sí son útiles para reducir esa sinovitis en la zona del cóndilo lateral del brazo, justo ahí donde muchos pacientes tienen ese dolor. El efecto del corticoide que se infiltra es eficaz para reducir esa inflamación.

Pero tienen que darse las otras condiciones que también queremos: el reposo, una fisioterapia. Tiene que haber un conjunto de todo para que todo sea eficaz, porque una cosa sin la otra es menos eficaz y al final lo único que podemos acabar es cronificar el problema. Y las infiltraciones con corticoides no son para todo el mundo. Pacientes con hipertensión o diabetes tienen que tener mucho cuidado y elegir mucho si se la van a poner o no, porque puede tener efectos sistémicos secundarios.

Hablemos de las opciones quirúrgicas.

¿Cuándo se recomienda la cirugía con un codo de tenista?

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Mira, esto es un poco relativo. Normalmente, si yo recibo un paciente que lleva poco tiempo de evolución con esto, es decir, un mes, vamos a decir, aproximadamente, con un dolor lateral de brazo, que es la media que suelen consultar los pacientes que vienen en la fase aguda, a ellos no les ofrezco la cirugía de entrada. Porque el setenta, ochenta por ciento de ellos van a mejorar si hacemos las cosas bien y son conscientes de que tienen que hacer el reposo, la fisioterapia, y tienen todas las papeletas del mundo para evitarlo.

Ahora, a partir del tercer mes, si no hay una respuesta positiva con esas medidas, ahí sí que recomendamos la cirugía, porque podemos acelerar el proceso de curación notablemente. Estamos todavía en la fase en la que lo consideramos subagudo, que todavía no es tan crónico como aquellos que llevan ya más de medio año, y todavía no hay un tejido degenerativo inflamatorio crónico: es más fácil de revertir.

Entonces, la cirugía lo que va a hacer es quitar la causa. Es decir, hacemos unos gestos, que te explicaré después, que van a eliminar un poquito la causa. Entonces, la fisioterapia lo que tiene que hacer es tratar el síntoma, porque la causa ya la quita el cirujano, y así, entre los dos, mejoramos la situación del paciente.

¿Qué tipos de cirugía existen y cuáles son sus beneficios y, por qué no, también sus riesgos?

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Mira, esto es una buena pregunta. Tipos de cirugía hay. En la literatura hay cirugías malas o muy malas, antiguas, que se hacían, y ya en el mismo libro te lo pone. Dice: «Los resultados son malos», directamente. O sea, primera frase, pum.

Entonces, son cirugías que se hacían un poco enfocadas a tratar el síntoma. Quitaban todo el tejido que rodeaba el epicóndilo, hacían una desinserción muscular, porque al no tener donde anclarse el músculo pierde eficacia. Incluso cirugías en las que cortaban parte del hueso. Entonces, sí, pero realmente la causa real, la sobrecarga muscular, no se trataba.

Entonces, son cirugías que seguramente alguna habrá ido bien, pero yo nunca lo he hecho, o sea, que mi experiencia es cero en eso. Pero sí he visto pacientes que han sido sometidos a esas cirugías. Gracias a Dios se hacen cada vez menos, pero el resultado no suele ser muy bueno.

Ahora, eso no quiere decir que luego no se te pueda hacer la otra intervención, que es la que hacemos nosotros, que es la de las fasciotomías selectivas. Abrimos transversalmente esas fascias de esos músculos sin cortar tejido muscular. Es decir, el músculo va a estar ahí y va a funcionar igual. Lo que hemos hecho ha sido quitarle toda la tensión a esa fascia para que la tensión final en el cóndilo sea menor. Pero el músculo va a funcionar con normalidad; el paciente va a ser capaz de hacer una vida laboral y deportiva normal.

Entonces, es una cirugía muy agradecida cuando la cogemos pronto. Pacientes que llevan mes y medio, dos meses, tres como mucho de evolución se operan de esto y mejoran una barbaridad en poco tiempo.

En el mismo acto quirúrgico, al hacer estas fasciotomías, también liberamos la tensión sobre los nervios. El nervio interóseo posterior o la rama sensitiva del nervio radial van a tener mucha menos presión, con lo cual esos síntomas también van a mejorar. Y la propiocepción de la muñeca, que es más sutil, pero también lo va a notar el paciente, lo va a agradecer.

Hay otras técnicas que se pusieron de moda cuando empezó a crecer la artroscopia de codo. Entonces, los que hacían artroscopia de codo (fíjate que llevo poquísimas o casi ninguna, porque desde mi punto de vista, en un punto de vista realista, yo le veo pocas indicaciones) hacían una especie de liberación de dentro a fuera con el uso de la artroscopia. Pero no eres capaz de abrir las fascias musculares bajo visión directa, o sea, sin lesionar otras estructuras. Entonces, las lesiones iatrogénicas no son tan infrecuentes. Lesiones iatrogénicas son aquellas provocadas por el acto médico o acto quirúrgico.

Entonces, a veces, bueno, pues no le veo mucho sentido, sinceramente. No digo que no funcione, pero yo personalmente no le veo demasiado sentido habiendo otras técnicas que funcionan de maravilla, permiten que el paciente tenga rango de movilidad completo al día siguiente de la cirugía, cuando se le pasa la anestesia.

O sea, que en ese sentido, la intervención quirúrgica propuesta por un cirujano tejano que se llama Mark Henry, que es el que propuso esta cirugía (ya le hemos ido haciendo alguna pequeña modificación aquí), pero, vamos, es un antes y después en el tratamiento de la epicondilitis.

Y justo te iba a preguntar eso.

¿Cuáles son los resultados y en qué ventana de tiempo se pueden apreciar, a corto plazo y a largo plazo, después de una cirugía, por ejemplo esta que has comentado?

Ver en el vídeo, minuto 17:20

Sí, es lo que te decía: cuando cogemos al paciente con la lesión muy reciente, el resultado suele ser muy bueno, muy bueno. Es cierto que no tan bueno como para estar completamente curado en pocos días, tanto no, pero reducimos el dolor a una intensidad muy tolerable, que luego permite que la rehabilitación termine de mejorarlo.

Hemos quitado la causa que provoca esa tensión constante en el cóndilo lateral. Entonces, ya es la biología de cada uno también la que va a hacer que poco a poco ese tejido inflamatorio crónico, esa sinovitis que tienes ahí, vaya revirtiendo. Es un proceso que puede durar unos meses. Es directamente proporcional al tiempo que has tenido la lesión antes de pasar por quirófano.

Y ahí está lo triste de esto: que muchos de los pacientes que consultan para ya plantearse la cirugía lo ven como el último recurso después de haber probado de todo, y a veces llegan con epicondilitis de más de un año y dos años de evolución. Entonces, estos pacientes no siempre se recuperan del todo ni siquiera con la cirugía, porque ya el daño celular, el tejido, es muy crónico, ya cambió por completo. Algo mejoran casi todos, pero no todo el mundo lo consigue a corto plazo, desde luego.

¿Cómo de recidivante es el codo de tenista?

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Es decir, una persona se opera, se recupera, vuelve a practicar tenis o la actividad que provocó o propició que apareciera el codo de tenista: ¿puede volverle a suceder?

La verdad es que con el tratamiento conservador, que también puede ser curativo, lo que hablábamos de la fisioterapia, etcétera, etcétera, las posibilidades de recidivar son amplias. Si vuelves a la misma actividad, puede volver el mismo problema. No es necesariamente el caso, porque al fin y al cabo es un problema inflamatorio, pero hay bastantes posibilidades.

En cambio, con la cirugía lo hemos visto muy pocas veces, muy, muy pocas veces. Sí hemos visto casos en los que se hace bilateral, eso sí, porque el paciente trabaja con las dos manos o cosas así, o tiene una alteración estructural. Pero, vamos, recidivas después de la cirugía, muy pocas.

Te puedo decir que en quince años de especialidad, no muchos: uno o dos como mucho, que yo recuerde. Pero luego les hemos hecho un poquito de parón, reposo, porque ya saben lo que hay, ya saben lo que tienen que hacer. Entonces, saben defenderse más rápido; no dejan que esto entre ya en la fase crónica.

¿Qué recomendaciones puedes ofrecer a los pacientes para manejar el codo de tenista en su vida diaria?

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Mira, una recomendación que es fácil de decir; no es tan fácil de hacer, pero decirla siempre la digo, porque es muy fácil. Entonces, intenta coger los objetos con la palma de la mano hacia arriba. Es decir, intenta evitar el uso excesivo de los extensores de mano y de muñeca. Un objeto, en vez de cogerlo con la palma mirando hacia abajo, dale la vuelta al objeto, ayúdate con la otra mano y lo coges con la palma hacia arriba. Así trabajas los flexores y descansas los extensores.

O intentas repartir el peso: no cojas demasiado peso con la mano del brazo lesionado, cosas así.

Durante el proceso de máximo dolor, evita aquellas prácticas deportivas que empeoren la situación. Obviamente, eso es de Perogrullo, pero es que hay que decirlo a veces, porque hasta que no se lo dices a alguien, aunque lo sepa, hasta que no se lo dices no le hace clic en la cabeza.

¿Qué consejo final le darías a alguien con codo de tenista que nos esté escuchando y que vea que tiene ese dolorcillo y no termina de irse?

Ver en el vídeo, minuto 21:40

Pues, primero, que haga un poco caso a las primeras recomendaciones: combinar el reposo con una buena fisioterapia e higiene postural. Eso es muy importante. Si a pesar de eso, en un periodo de dos o tres meses como mucho, no ha habido ninguna mejoría, pues que tampoco deje que esto se alargue en el tiempo, porque ya las lesiones crónicas son muy difíciles de tratar, incluso con cirugía. Por eso, cogerlo a tiempo es la mejor garantía de éxito.