Síndrome del túnel del carpo: síntomas, diagnóstico, cirugía y recuperación

Transcripción de la conversación entre Javier Vicente y el Dr. Carlos Thams.

¿Qué es exactamente el síndrome del túnel carpiano y cómo afecta a la mano y la muñeca?

Ver en el vídeo, minuto 00:10

El síndrome del túnel carpiano es una de las patologías más frecuentes que vemos en las manos y de las que más gente se acaba quejando en algún momento de su vida. Puede llegar a ser bastante molesto o, a veces, limitarse a una molestia esporádica: «Ah, se me duerme la mano», lo que sea.

Consiste en la compresión del nervio mediano a su paso por el canal del carpo, que está aquí, en la muñeca. Si nos están escuchando en lugar de vernos: es el mollete, el «culete» que forman los dos molletes de la mano. Por ahí discurre. Imagínense que es como un reloj de arena. Tenemos en la muñeca, y luego más adelante en la palma de la mano, un espacio ancho en el que pueden discurrir con cierta comodidad anatómica los tendones y el nervio. En ese sitio que tú has denominado mollete está todo muy estrecho, justo como el cuello del reloj de arena. Es un sitio estrecho en el que tienen que convivir nueve tendones y el nervio mediano, y están cubiertos por estructuras óseas y, en la parte palmar, por un ligamento que se llama retináculo flexor del carpo o ligamento anular del carpo.

Este ligamento, con el tiempo, puede aumentar su grosor y su dureza, haciendo que el espacio en el canal del carpo sea bastante reducido. También ocurre que, por condiciones de uso excesivo de la mano y de los dedos, o por problemas de inflamación de los tendones, la vaina de los tendones aumenta su tamaño y va a comprimir el nervio contra ese techo ligamentoso.

Hay numerosas causas diferentes, de las que luego hablaremos, pero en lo que consiste realmente el túnel carpiano es en una compresión del nervio a este nivel. Y esto da lugar a una serie de síntomas que luego te comentaré.

¿Cuáles son las causas más comunes del síndrome del túnel carpiano?

Ver en el vídeo, minuto 02:27

No hay una causa estrella a la que se le pueda poner nombre y apellidos claramente. Es un conjunto de muchos factores; básicamente, el tiempo. ¿Qué pasa? Que el nervio está un poquito más aplastado en este canal por diversas causas. La tenosinovitis de los tendones flexores en la muñeca, de forma crónica, puede hacer esto. También el engrosamiento de ese ligamento, que va aumentando su grosor: en condiciones normales tiene un grosor de poco más de un milímetro, como mucho. Ahora, cuando está patológico, o son túneles del carpo de larga evolución, a veces cuando los operamos vemos ligamentos que tienen un grosor de varios milímetros. Estamos hablando de cinco, seis, siete milímetros de grosor, que ya es importante.

Entonces, causas: puede haber un acúmulo de tejido proteico, como la amiloidosis; puede haber una tenosinovitis de los flexores; puede haber causas externas, por ejemplo profesiones o ejercicios que conlleven mucha presión sobre esta zona. Hay múltiples causas.

¿Hay factores de riesgo?

Sí. Por ejemplo, enfermedades como la diabetes favorecen la aparición de neuropatías periféricas, siendo la del túnel carpiano la más frecuente. Las patologías del tiroides, también. La obesidad, el tabaquismo… Hay múltiples factores. Afecta más a mujeres que a hombres, pero nos puede afectar a todos.

¿Cuáles son los síntomas típicos que los pacientes experimentan con el síndrome del túnel carpiano?

Ver en el vídeo, minuto 04:12

Pues mira, son bastante variados. A veces tiene una presentación muy típica, que el paciente describe como una sensación de hormigueo en los dedos que van del pulgar, el índice, el corazón y el anular, afectando realmente solo a la mitad radial del anular; es decir, la mitad del dedo que está al lado del corazón, no la que está al lado del meñique. Eso es típico.

Este hormigueo, esta sensación de que la sensibilidad está diferente, se acompaña con mucha frecuencia de un dolor nocturno. Los pacientes lo describen como un dolor sordo, un dolor nocturno, o se despiertan por la noche con la mano dormida y luego tienen que hacer un poquito de ejercicio con la mano, abrir y cerrar el puño, para que vaya resucitando, por así decirlo.

Otros pacientes se quejan de sensación de falta de fuerza. El nervio mediano solo tiene una rama motora una vez que pasa el túnel carpiano, pero esa rama motora es la que inerva la musculatura del «muslito de pollo», por así decirlo, el lado de la base del pulgar: la musculatura que hace la oposición del pulgar. Esto influye en la capacidad que tenemos para agarrar ciertos objetos.

Y luego también, a veces, altera la sensibilidad grosera. Es decir, en casos ya tan avanzados el paciente no sabe si está agarrando con fuerza o no un vaso: cree que lo está agarrando con fuerza, pero realmente no lo está haciendo y se le cae. Muchos pacientes dicen: «Es que se me cae la vajilla», cosas así.

Entonces, los síntomas que hay que vigilar son esos: el hormigueo, los calambres, el dolor nocturno y la sensación de falta de fuerza en la mano.

¿Cómo se diagnostica el síndrome del túnel carpiano y qué pruebas se utilizan para confirmarlo?

Ver en el vídeo, minuto 06:08

El síndrome del túnel carpiano es un diagnóstico clínico. Es decir, se basa prácticamente al completo en la historia que cuenta el paciente y en la exploración física, que tiene que relacionarse con eso. Los médicos tenemos una serie de pruebas de provocación, como una especie de puntos gatillo, donde apretamos al nervio según en qué zona y según en qué posición de la muñeca, y va a desencadenar mayor o menor síntoma.

Ahora bien, el túnel carpiano no siempre parece un túnel carpiano. A veces viene enmascarado, camuflado o imbuido en otra patología. Tiene bastante relación con la patología cervical, con pacientes con diabetes o con un túnel carpiano muy severo, muy avanzado, ya con una compresión tan grande que el nervio no funciona bien y no va a estimularse de ninguna forma aunque nosotros lo provoquemos. Estos casos a veces dan lugar a una exploración física un poco rara, anodina, no concluyente.

Si tenemos dudas, o el paciente presenta síntomas bilaterales, o tenemos la sospecha de que puede haber una afectación cervical, entonces complementamos el estudio con un estudio de conducción nerviosa, lo que viene siendo popularmente llamado el electromiograma. Ahora bien, realmente se llama electroneurograma, porque lo que mide es la capacidad de conducción nerviosa del nervio: tanto la respuesta a un estímulo eléctrico como lo que tarda en responder, el recorrido que hace, etcétera. Esto nos puede dar una idea del daño que tiene el nervio.

Ahora, no es una prueba imprescindible. Es recomendable, pero no imprescindible. En el mundo de la medicina ya sabes lo que se llama la medicina defensiva, o la medicina de los seguros, que nunca se creen lo que dice el paciente ni lo que dice el médico hasta que tienen una prueba que ellos consideran objetiva. Ahora bien, el electromiograma o electroneurograma no es una prueba cien por cien fiable. Hay muchos factores que pueden influir en el resultado, y no siempre un electromiograma normal quiere decir que no tienes túnel carpiano. Y al revés: hay gente que no tiene ningún síntoma, pero el electromiograma que se hizo por otro motivo dice que sí lo tiene. Hay que tratar al paciente y al síntoma.

¿Existen medidas preventivas que los pacientes puedan tomar para reducir el riesgo de desarrollar esta condición?

Ver en el vídeo, minuto 08:47

Pues mira, sí. A ver, tanto como medidas preventivas para evitar el problema, hasta ese punto no, pero podemos estabilizar la situación en casos leves de reciente aparición. Por ejemplo, túneles del carpo o síntomas compatibles con un cuadro de síndrome del túnel carpiano en pacientes que han sufrido una fractura de muñeca o un golpe en la zona. Consiste en administrar, por ejemplo, alguna medicación específica para la inflamación de los nervios, que no son los antiinflamatorios típicos; medidas de reposo; una muñequera, por ejemplo, para por la noche, que nos va a permitir colocar la muñeca en una posición en la que no haya compresión sobre el nervio. Todo eso puede ayudar.

El típico paciente medianamente joven, en sus treinta y pico, que debuta con algunos síntomas esporádicos, poco frecuentes, que de vez en cuando le da: este es el paciente que sí se beneficia de estas medidas, de utilizar una muñequera nocturna. Y realmente hay unos complejos vitamínicos específicos para estos síntomas, para estas neuropatías. Cuando son leves van relativamente bien y pueden hacer que el paciente se olvide del problema durante bastante tiempo.

Esos serían los tratamientos no quirúrgicos.

¿En qué situaciones se recomienda la cirugía para tratar el síndrome del túnel carpiano?

Ver en el vídeo, minuto 10:14

Bueno, el problema que tiene el túnel carpiano es que es una enfermedad que, aunque en estadios leves y recientes sí podemos manejar de una forma conservadora, realmente son los menos los pacientes que están en esa situación. No son la mayoría, porque el que viene a consultar ya es porque tiene síntomas que han pasado de algo leve y esporádico a «Oye, me molesta un montón, quiero solucionar esto». Casi todos los pacientes que consultan ya vienen con síntomas de muchos meses de evolución, incluso de años, y poco a poco han visto que, lejos de mejorar, han ido empeorando.

El túnel carpiano es una situación progresiva. Rara vez vuelve a curarse por sí solo. Hay médicos que aplican infiltraciones, hay médicos que hacen lavados con suero, pero realmente es un problema anatómico: tenemos un sitio muy estrecho en el que hay un nervio que ya incluso está deformándose. El nervio suele tener una forma ovalada y, cuando ese ligamento va aumentando su grosor y los tendones empujan desde abajo, se va achatando bastante. Esos cambios estructurales ya son indicativos de que eso o se opera o no se cura.

Entonces, a prácticamente todos los pacientes que lleven ya más de cuatro, cinco o seis meses de evolución con síntomas molestos y constantes, casi siempre les recomendamos el tratamiento quirúrgico. ¿Por qué? Pues porque es la mejor forma de evitar un mal resultado. Los nervios son estructuras, te diría, incluso rencorosas, casi, o desagradecidas como poco. Les cuesta mucho curarse, les cuesta muchísimo recuperarse de una lesión. Cuanto menos jóvenes somos, es decir, cuanto más mayores nos hacemos, menor es la capacidad biológica de nuestro cuerpo para arreglar esa situación. Y si además eres diabético, fumador o tienes el tiroides mal, más todavía le va a costar.

Entonces, no lo dejes pasar, no lo dejes evolucionar si lo puedes tratar. Cuanto antes lo hagas, más capacidad tiene el propio nervio de recuperarse.

¿Cuáles son los diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos disponibles y cuál es su eficacia?

Ver en el vídeo, minuto 12:53

El tratamiento quirúrgico varía un poquito según la técnica que empleemos. El objetivo es darle espacio al nervio, abrir ese canal del carpo, y se puede hacer de diversas formas.

A mí, personalmente, me gusta hacer una técnica con visión directa del ligamento y del nervio. Puedo revisar que el nervio no tenga adherencias, que no tenga otros problemas asociados; puedo ver el nervio. Porque ver el nervio siempre me da tranquilidad. He tenido algunos casos de pacientes que se han operado en otro centro y han venido con el nervio lesionado por la propia cirugía. Entonces, bueno, a mí me tranquiliza ver lo que hago.

Lo digo porque hay muchas técnicas quirúrgicas que son un poco ciegas. Hacen una incisión más o menos grande, van disecando un poquito ahí y luego ponen una cosa que a mí no me gusta nada, que es la sonda acanalada. Es como si una pajita la cortas por la mitad. Como idea y como concepto está bien: la escurres por encima del nervio, por debajo del ligamento, y de esa forma proteges el nervio, y con un bisturí lo vas deslizando por ahí y cortas el ligamento. Ahora, si bajas la guardia, o si no estás cien por cien seguro de dónde estás, o si lo haces con un corte un poco en diagonal, pues hay riesgo de cortar cosas que no debes cortar. Esa técnica quirúrgica a mí no me convence, y he visto demasiadas complicaciones relacionadas con ella como para tenerle bastante respeto.

También existe la endoscopia: son técnicas que utilizan la ayuda de pequeñas cámaras para hacer esto, con la idea de hacer incisiones más pequeñas y menos molestas para el paciente. Las hemos hecho con cierta frecuencia también en nuestra unidad, con buenos resultados. El problema real es que el tamaño de la incisión para la endoscopia no es más pequeño que el de la incisión que hacemos habitualmente en nuestra práctica, y lo único que hace es encarecer un poquito el proceso. Ahora, si un paciente prefiere esta técnica, y es cierto que en algunos pacientes puede ser preferible, la hacemos sin ningún tipo de problema.

Pero, lo dicho, cada cirujano lo hace con la técnica con la que más cómodo se siente y con la que más experiencia tiene, y eso es lo que más posibilidades de éxito da.

¿Qué puede esperar un paciente durante el proceso de recuperación después de la cirugía del túnel carpiano?

Ver en el vídeo, minuto 15:46

El paciente va a notar inicialmente alivio, sobre todo de ese dolor por la noche. El dolor nocturno es el primero en recuperarse. Luego, la capacidad de recuperar la sensibilidad, en casos muy severos o en pacientes muy mayores o diabéticos, ya es un poco más complicada.

Pero, en general, yo aplico un vendaje muy pequeñito y quiero que el paciente mueva activamente la mano desde el principio, desde el minuto uno. De hecho, salen de quirófano moviendo la mano, porque es importante evitar que se forme un hematoma, es importante evitar que se hinche la mano y es importante que el paciente sea consciente de que puede usar la mano. Al fin y al cabo, realmente tiene una herida de un centímetro, centímetro y medio en la mano y poco más.

¿Que puede dolerle un poquito más o menos esa herida? Sí, pero al principio no duele mucho. Duele a lo mejor al cabo de tres o cuatro semanas, cuando ya queremos apoyarnos o hacer fuerza con la mano. Básicamente lo que duele es la cicatriz, que está en un sitio un poco expuesto y todos los golpes van ahí. Pero cuanto más mueva, mejor.

Entonces, lo que puede esperar el paciente es una recuperación francamente buena. El paciente es capaz de comer por sí solo, sin limitaciones ni nada. A los dos o tres días ya puede lavarse la herida con agua y jabón. Al tercer día, de media, suelo permitir que el paciente conduzca, que pueda hacer una vida prácticamente normal. Lo único que tienen que evitar son aquellas situaciones que pueden infectar la herida: por ejemplo, sudar en exceso, y esto lo digo un poco por los deportistas afanados, o irse a nadar a una playa o a una piscina, en las que siempre hay alguna bacteria feliz de encontrarse una herida quirúrgica. Eso hay que evitarlo hasta que la herida esté cicatrizada. A partir de entonces el paciente, en teoría, tiene casi libertad. Unos estarán mejor que otros, pero no hay restricciones.

Y, por ejemplo, cosas que requieran fuerza en las manos, no sé, apretar una fregona o escurrir una bayeta: ese tipo de movimientos, ¿se deben evitar, o pueden empezar a hacerse a partir de qué momento?

A partir de la segunda semana, una vez que esté cicatrizada la herida, el paciente puede hacer de todo. Ahora, sí que lo harán con más o menos dolor, con más o menos comodidad. Entonces ya es ir adaptándose un poquito de forma individual. Unos pacientes necesitan dos o tres semanas más hasta que la herida y las partes blandas se vayan adaptando a esto, y otros pacientes al cabo de cinco días hacen prácticamente de todo. O sea, es muy variable. Pero una baja laboral, por así decirlo, en una persona que trabaja en la limpieza, algo muy razonable, oscila entre las tres y cinco semanas, variando un poquito en cada uno, para que luego esa cicatriz se vaya adaptando un poco. Esa fibrosis se tiene que ablandar un poquito también.

¿Cuáles son las posibles complicaciones asociadas con el síndrome del túnel carpiano y cómo se manejan?

Ver en el vídeo, minuto 19:10

Depende un poco también de la técnica empleada. Las técnicas de la endoscopia o la sonda acanalada no ven bien el propio nervio: están enfocadas a ver un poco el ligamento, lo cortan y listo. Pero, bueno, cosas que pueden ocurrir: que el cirujano no abra completamente todas las fibras que pueden estar comprimiendo al nervio. Por eso me gusta ver el nervio, porque no siempre es únicamente el ligamento anular del carpo; hay otras fibras que también pueden estar implicadas. Una apertura insuficiente, por así decirlo, puede ser una causa de no resolución. El paciente puede mejorar de algunos síntomas, a lo mejor los que van al pulgar, porque es la rama que antes sale, pero no mejorar de los otros.

Entonces, si sospecho que uno de mis pacientes no termina de mejorar de los síntomas neurológicos (todos pueden tener más o menos dolor u otra serie de molestias), si yo sospecho que el nervio no está bien liberado, no pasa nada: se vuelve a revisar. Es tan sencillo como volver a abrir y asegurarse de que esté todo bien.

En otras ocasiones puede ocurrir que los pacientes desarrollen una cicatriz fibrosa profunda, muy dura. Eso ya depende del poder de cicatrización de cada uno. Los pacientes con la enfermedad de Dupuytren, que es la formación de cordones fibrosos en la palma de la mano, son muy proclives a esto y tienen la mala suerte de hacer esas cicatrices profundas, fibrosas, duras. Les puedes operar dos, tres, cuatro, cinco veces, y a veces hay que tomar medidas como hacer un injerto de grasa o algo así, para aportar algo acolchado que evite esa formación.

¿Otras complicaciones? Bueno, las infecciones son muy poco frecuentes, gracias a Dios, y están más relacionadas con una sudoración excesiva o con una mala higiene en el cuidado de la herida. Y, aparte de eso, poco más. Ahora bien, sí he visto otras tragedias en otros centros, en las que se ha lesionado el propio nervio o incluso algún tendón de los que conviven con el nervio en el mismo espacio.

¿Cuanto más se espera a operar, peor puede quedar?

Ver en el vídeo, minuto 21:43

Pues, como concepto, es correcto. Sí. Por ponerte un ejemplo: imagínate que tengo una paciente, una señora que trabaja limpiando una fábrica, que está en el turno de noche o de tarde y tiene que limpiar después de los trabajadores. Lleva años trabajando ahí y lleva años quejándose de dolor en las manos, y le van diciendo «no, no, es una tendinitis», «no sé qué», y va aguantando con paracetamol. Se le hace una exploración física que concluye que puede que tenga un túnel carpiano, o casi seguro que tiene un túnel carpiano. Hay alguna duda, o viene a través de un seguro o de una mutua laboral, y salimos de dudas con un electromiograma, un electroneurograma, que confirma un túnel carpiano moderado-severo.

¿Qué ocurre si esta paciente no se opera en este momento? Pues que no se va a curar. Va a seguir igual. Se le pueden dar las pastillas que quieras, se le pueden aplicar infiltraciones; la fisioterapia aquí no sirve para nada, desgraciadamente. Entonces, no se va a curar, y lo único que vamos a conseguir es que, en el momento en que finalmente se trate al nervio, cuanto más tiempo haya pasado, más le va a costar recuperarse. A lo mejor puede mejorar parte de sus síntomas, pero la sensibilidad no siempre se recupera al cien por cien.

¿Qué consejo le daría a alguien con síndrome del túnel carpiano?

Ver en el vídeo, minuto 23:21

Pues que, salvo casos leves o de muy reciente aparición, no tengan miedo y no duden en operarse. Es el tratamiento correcto, en mi opinión. Supongo que habrá otras opiniones, pero en la mía, y en mi experiencia, es el que mejor resultado da a medio y largo plazo.