Rizartrosis: síntomas, tratamiento sin cirugía, operación y recuperación

Transcripción de la conversación entre Javier Vicente y el Dr. Carlos Thams.

¿Qué es la rizartrosis y cómo afecta específicamente a la base del pulgar?

Ver en el vídeo, minuto 00:10

Bueno, la rizartrosis es el proceso artrósico, lo que viene siendo de forma coloquial el desgaste, de la articulación entre la base del primer metacarpiano y el trapecio, que articula aquí, en la base del pulgar, ¿no? Lo que viene siendo ese dolor en el «muslito de pollo» que dicen muchos pacientes. Es una artrosis tan, tan, tan frecuente, que afecta a tantas personas, que tiene hasta su propio nombre: rizartrosis, ¿no? Y, bueno, es una patología, para un cirujano de mano, preciosa, ¿no?, porque tiene un elenco de alternativas y opciones de tratamiento amplias y muy bonitas.

Entonces, bueno, como decía, afecta a la base del primer metacarpiano con el trapecio. Es una de las articulaciones con mayor movilidad del cuerpo humano, casi tanta como la del hombro. La articulación, si coges los huesitos y les quitas todo lo que los rodea y solo tienes los huesos, se parece mucho a una silla de montar, pero que además permite movimientos laterales, etcétera. Entonces, es una articulación fascinante desde un punto de vista biomecánico. Hay implicados numerosos tendones, ligamentos, en estabilizarlo; tiene su complejidad biomecánica.

Y, claro, es importante porque afecta a la función del pulgar, y sin pulgar la función de la mano se ve bastante reducida. El pulgar es tal vez el dedo más importante de la mano, lo que permite hacer oposición, agarrar objetos, poder girar una llave. Todas esas cosas, sin pulgar, resultan bastante complicadas.

¿Cuáles son las causas y factores de riesgo más comunes de la rizartrosis?

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Bueno, la rizartrosis es básicamente una enfermedad; la artrosis, en general, es el desgaste del cartílago, ¿no? Entonces, las causas son mayormente genéticas. Es algo que está escrito en nuestro ADN, que vamos a tener artrosis en el pulgar: es la causa más frecuente. Pero hay algunos factores de riesgo que también influyen. Por ejemplo, el hecho de hacer algunas profesiones que necesitan hacer mucha fuerza con las manos, hacer pinza; gente que trabaja con herramientas y tiene que hacer mucha fuerza. Torcer la bayeta también va a provocar más… no desgaste, pero sí mayor uso de esta articulación.

Hay personas que van a tener radiológicamente una artrosis muy severa, pero con muy poca clínica, porque no le hacen un uso intensivo a la mano y el pulgar, con lo cual no les duele demasiado y no se quejan. De hecho, a veces es un hallazgo casual que vemos al hacer una radiografía por una fractura de muñeca, por ejemplo.

Otras veces, gente que trabaja en profesiones como, por ejemplo, en el mundo de la cosmética, que trabajan con una pinza quitando pelitos y cosas así, pues, oye, eso se nota. A los cirujanos también nos suele pasar eso, porque estamos también con la pinza o con la gubia, y hay semanas que acabamos con la base del pulgar un poquito más dolorida.

¿Cuáles son los síntomas iniciales que los pacientes deberían vigilar en relación con la rizartrosis?

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Aquí el principal tema es el dolor. Hay gente relativamente joven que debuta con dolor, con radiografías normales, pero con dolor. Cuando eres muy joven y debutas con dolor, hay que hacer necesariamente un estudio reumatológico para descartar que pueda tratarse de alguna patología reumática, una artritis reumatoide o una artritis psoriásica. Pero hay que vigilar eso.

Y, bueno, el dolor es el principal síntoma, sobre todo a la hora de agarrar objetos más o menos finos, pequeños, ¿no?, lo que es hacer la pinza, ¿no?: un trozo de papel, tirar de él, escribir. El dolor a la hora de hacer tareas como escribir al ordenador, por ejemplo, no es tan, tan severo.

Y luego, otros síntomas que van a influir: pues es la rigidez. A veces esto lo provoca el propio dolor, que hace que queramos mover menos la mano; pero a veces la articulación está tan hinchada que nos cuesta moverlo. A veces la articulación, ya en fases más avanzadas, está tan anquilosada, es decir, ya el cartílago está tan desgastado, que la movilidad está reducida, ¿no? El cartílago es lo que permite que deslice un hueso sobre el otro; cuando no hay cartílago, ese deslizamiento ocurre con mucha más fricción y cuesta más.

Y luego, la formación de osteofitos. Son esos crecimientos de hueso que ocurren en el borde de las articulaciones, que lo hace la propia enfermedad de la artrosis, que es un intento de estabilizarla. Bueno, pues estos crecimientos también limitan esa movilidad. El paciente quiere hacer una tarea que necesita abrir mucho la mano o cerrar mucho y tenemos unos osteofitos prominentes: pues le va a costar y le va a doler. A veces, incluso, un paciente con rizartrosis bastante bien llevada de pronto se da un golpe y lo que tiene es una fractura del osteofito, o sea, rompe ese trocito de hueso. Pero básicamente los síntomas son dolor, sobre todo.

¿Qué pruebas y estudios se utilizan para diagnosticar la rizartrosis?

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Como casi toda la patología de la mano, lo más importante es la exploración física. El paciente describe típicamente un dolor en la base del pulgar, aquí, en esta zona de aquí. A veces duele un poquito más por la zona dorsal o por la zona palmar, pero eso es donde dicen que les duele. Sobre todo se exagera al hacer tareas donde tienen que hacer pinza con un poquito de fuerza. Eso es lo primero que vamos a ver, ¿no?: la exploración física, con dolor allí.

Ahora, yo, como examinador, toco la mano. Intento ir siempre de donde creo que menos va a doler a donde más va a doler, para dejar el dolor fuerte para el final. Y el paciente nos va guiando: «Pues mira, esto no me duele, esto sí me duele». Con qué gesto duele más, con qué gestos duele menos.

Y, bueno, luego, aparte de la exploración física, que es el noventa por ciento, hacemos una serie de radiografías. No hace falta una resonancia, una ecografía, a no ser que tengamos sospecha de que puede haber otra cosa o alguna enfermedad concomitante. Las radiografías simples: hacemos unas proyecciones, dos o tres proyecciones. Suelo pedirlas siempre de las dos manos porque, aunque solo se vengan quejando de una, la enfermedad es bilateral en un porcentaje altísimo de pacientes. Ahora, no siempre duele a la vez, pero la enfermedad está ahí; entonces, hay que evaluarlo.

Las radiografías me van a dar información a mí sobre un estadio radiológicamente importante. Eso me va a permitir a mí luego ofrecer un tratamiento u otro. No es importante para el paciente saber que tiene un estadio dos o tres de Eaton, o como se llame; no le interesa al paciente, realmente, ¿no?

Pero ¿cuántos grados hay?

No, da igual. Como si tienes un grado 87: da igual, te puedes curar. Es importante que el paciente sepa que esto tiene solución.

Pues a eso vamos.

¿Qué opciones de tratamiento no quirúrgico existen para la rizartrosis?

Ver en el vídeo, minuto 08:12

Empezamos, como siempre, por las más conservadoras, las no quirúrgicas. ¿Hay algo para rizartrosis?

Sí, sí, sí. La rizartrosis tiene tratamiento quirúrgico que da un resultado fantástico, pero no todo el mundo lo necesita. Yo, al paciente que viene de primeras a preguntar sobre «oye, me duele aquí» y lo diagnosticamos de rizartrosis, casi nunca le ofrecemos la cirugía de entrada. Siempre ofrezco la alternativa del tratamiento conservador, porque puede funcionar. De hecho, funciona en más o menos la mitad de los pacientes, incluso un poquito más si tenemos un poco de suerte.

Las medidas que suelo recomendar, pues, son sencillas. Es el hecho de utilizar una muñequera que incluye el pulgar para dormir. Se venden muchísimo las muñequeras cortas, ¿no?, porque dicen: «No, es el pulgar». No: el pulgar… El problema es que biomecánicamente influye mucho la posición de la muñeca.

Las muñequeras que yo recomiendo son para dormir, son solamente para dormir, porque durante el día quiero que el paciente use la mano, que la mueva. La ausencia de movilidad solo empeora el proceso. Pero durmiendo no va a ponerse a mover la mano, no va a hacer ejercicios: va a dormir. Entonces, en ese periodo aprovechamos y mantenemos la posición fisiológica de la articulación, controlando también la posición de la muñeca. Por eso esas muñequeras de uso nocturno son muy eficaces para controlar el dolor, sobre todo en estadios iniciales.

Aparte de eso, hay baños en agua caliente con un producto que se llama Pan Reumol, que alivia el dolor. También puede utilizar el paciente los baños de parafina: es una especie de cera que se calienta a una temperatura concreta y también da cierto alivio para el dolor. Hay cremitas analgésicas, cosas así.

Y luego también tenemos los condroprotectores, que son suplementos alimenticios que, si bien no tienen la capacidad de curar la artrosis, sí pueden hacer que esta sea un poquito más llevadera si los tomamos de forma regular. Contienen habitualmente magnesio, condroitín sulfato y sulfato de glucosamina; hay algunos que incluyen también el ácido hialurónico. Estas son moléculas que forman parte de la estructura del colágeno que forma el cartílago.

Ahora, si yo le tiro unos ladrillos a una pared rota, no voy a ser capaz de arreglar la pared. Lo que ocurre es que la presencia de estas sustancias van a hacer que los moduladores de la inflamación, esa sinovitis que rodea la articulación, se relajen un poquito y, a medio-largo plazo, el dolor se pueda controlar mejor sin necesidad de tomar muchos calmantes.

¿Qué tipo de ejercicios o fisioterapia recomienda para aliviar los síntomas y mejorar la función del pulgar?

Ver en el vídeo, minuto 11:06

La ausencia de ejercicio es un factor de mal pronóstico. Es decir, hay que usar la mano y hay que moverla. Recomiendo usarla en las tareas cotidianas sin ningún tipo de miedo. Ahora, es muy importante que tampoco hagamos ejercicios muy bruscos; por ejemplo, deportes de raqueta. Cuando tenemos una especie de brote, una fase de más dolor, no conviene, ¿no? Ponerse ahora a la azada o el pico y la pala cuando tenemos un brote importante de dolor no interesa en ese momento, pero no quiere decir que no se pueda hacer más adelante.

Y luego hay algunos ejercicios, por ejemplo en fisioterapia, cuando tenemos la mala suerte de que el fisioterapeuta no tenga mucho conocimiento de patología de la mano, y empiezan a coger el dedo y lo estiran de un lado a otro. Si tenemos una articulación artrósica, lo único que va a provocar es más dolor. O sea, que hay que hacerlo con cabeza.

¿Cuándo se recomienda la cirugía para tratar la rizartrosis y qué tipos de cirugía existen?

Ver en el vídeo, minuto 12:21

La cirugía se recomienda cuando el paciente está en una fase previa a la desesperación del paciente. Bueno, eso era un poco antes; ahora ya no dejamos que lleguen a tanto, los pobres. Tampoco hay que hacer sufrir a la gente.

El paciente que ve afectada su calidad de vida o que se ve privado de hacer sus hobbies y, sobre todo, gente en edad de trabajar, gente que trabaja —camareros, esteticistas, el que sea, el tapicero— que se ve limitado para hacer su trabajo, que deja de hacer cosas porque le duele la mano. Que incluso, en gente mayor, dejan de cocinar porque les duele la mano. O la abuelita que le encanta hacer costura, que deja de coser porque le duele la mano: a lo mejor era lo que necesitaba para ir con ilusión a una rehabilitación por otro proceso, o lo que sea, o porque le apetecía hacerle una bufanda a su nieta. Pues estos pacientes son los que se benefician de una cirugía.

Entonces, tipos de cirugía que hay. Ahí es donde vuelvo a las radiografías. La radiografía nos va a hablar del estadiaje de la artrosis, porque la artrosis tiene diferentes niveles de afectación. El estadio que más frecuentemente acaba siendo operado está en el nivel tres y cuatro; depende un poco de si está solamente afectada la articulación trapeciometacarpiana o la inmediatamente proximal a esta, que se llama escafotrapeciotrapezoidea, que, siguiendo las siglas en inglés, la llamamos la STT. Pero, bueno, eso simplemente nos determina qué tipo de cirugía podemos hacer.

Hay varias técnicas. Hay cirujanos que hacen una denervación: ojos que no ven, corazón que no siente. Cortan unos nervios, a ver si así conseguimos que al paciente ya no le duela, pero no tratan la artrosis en sí ni mejoran la función de la mano. Personalmente, no soy un gran fan de esta cirugía, habiendo técnicas que no son mucho más complicadas y dan resultados excelentes.

Las cirugías en estadios muy precoces, en gente más joven, con poca artrosis pero bastante dolorosa, pueden implicar también el uso de la artroscopia: rebajamos la altura del trapecio para aumentar el espacio y estabilizamos la base del metacarpiano con un implante que es como una especie de cuerdecita. Este mismo implante es el que utilizamos en los estadios más avanzados de todos.

A veces nos ayudamos también con una plastia de un tendón: cogemos un trozo de un tendón de la muñeca, solo un trocito del tendón, y hacemos un anudado a través del hueso o a otros tendones. Eso se llama plastia tendinosa, para que el pulgar tenga un punto de anclaje, un pivote sobre el cual luego podemos hacer la movilidad al ya no tener esa articulación, porque muchas de las cirugías consisten en quitar por completo el hueso trapecio. Estamos hablando de cirugías que se ofrecen a estadios muy avanzados.

Hoy en día, tras muchos años de ostracismo, en los que las prótesis que se empezaron a poner hace veinticinco, treinta años para la rizartrosis daban unos resultados mediocres o malos, se dejaron de usar durante un tiempo, hasta que en la última década han aparecido algunos modelos de prótesis pensadas desde cero, con materiales nuevos, y que permiten unos resultados excelentes.

Te voy a presentar aquí a mi amigo, el caballero cero de la mesa.

Los que nos están escuchando se están perdiendo este momento: el doctor Carlos Thams tiene un Playmobil de un caballero, y lleva una espadita y le ha puesto en el cinturón otra cosa. ¿Qué es eso que le has puesto? ¿Qué es eso?

Bien, lo que tiene en el cinturón este Playmobil es una prótesis trapeciometacarpiana de las antiguas, de las que alguna hemos tenido que quitar. Pero, si veis, es prácticamente idéntica a la espada de Playmobil: tiene más o menos la misma forma y casi, casi el mismo tamaño.

Pues este tipo de implantes se emplean; obviamente no este modelo, porque esto es un modelo muy antiguo, pero se emplean modelos mejorados, con una recubierta de hidroxiapatita que permite que el implante se fusione con el hueso al que se lo implantamos, y sustituye la articulación. Tiene una ventaja: que esto permite una recuperación muy rápida, una movilidad casi siempre mejorada con respecto a antes de la cirugía, porque recordemos que la gente que viene a operarse lo hace por dolor y rigidez, y nos permite que el paciente vuelva a retomar su vida y sus actividades en un tiempo muy corto.

Corto no es como ir a la peluquería y ponerte unas mechas, ¿no? Corto: estamos hablando de unos cuantos meses. Ahora, con estos tipos de implante, el paciente normalmente a la tercera, cuarta semana ya tiene un rango de movilidad completo. Un rango de movilidad completo en un mes es bastante, bastante buen resultado. Y libre de dolor, o con muy pocas molestias para hacer sus actividades cotidianas, pues más o menos al mes y medio, dos meses.

Esa es la media de nuestros pacientes. A alguno le cuesta un poquito más que a otros; a alguno le cuesta menos, incluso. Sí tengo pacientes que son autónomos, que ya sabéis que son una especie aparte, que se recuperan muy, muy rápidamente.

Son mágicos.

Mágicamente, sí.

Son como los Lobeznos de la sociedad, es lo que les pasa.

Sí, sí. Ahí tengo pacientes autónomos que a las tres semanas, como mucho, están ya trabajando.

¿Qué debe valorar un paciente a la hora de escoger un cirujano para su rizartrosis?

Ver en el vídeo, minuto 18:57

Pues es una buena pregunta. Primero, que tenga experiencia. La rizartrosis, en manos de un cirujano experto, tiene muchas, muchas posibilidades de salir muy bien, con resultado muy bueno. Ahora, un cirujano que no tiene mucha experiencia o que utiliza técnicas muy anticuadas, pues no va a poder dar un resultado tan bueno. El paciente siempre tiene la posibilidad de preguntar, y tiene total derecho para preguntar incluso por la formación de su cirujano.

Hay a nivel europeo un diploma, que es el Board, el certificado del Board de sociedades europeas de cirugía de la mano, que para conseguirlo hay que hacer un examen muy complicado, que es tanto teórico como práctico. Y, bueno, ese ya te garantiza que el cirujano que lo tenga sabe teórica y prácticamente en qué consisten estos tratamientos, y algo de tranquilidad te puede dar.

¿Cuáles son los riesgos y beneficios de la cirugía para la rizartrosis?

Ver en el vídeo, minuto 20:08

Los riesgos: toda intervención quirúrgica está sujeta a algún tipo de riesgo. En las manos, las infecciones son muy poco frecuentes, muy poco frecuentes. El riesgo está ahí, pero son poco frecuentes, gracias a Dios.

Hemos visto alguna molestia con un dolor residual, a veces porque el implante queda un poquito tenso, ¿no? Estamos hablando del implante que te contaba al principio, el que estabiliza la articulación con el injerto de tendón o con la cuerdecita. A estos pacientes a veces les cuesta un poco adaptarse, porque es cierto que la longitud de la articulación puede afectarse, aunque sea milimétricamente, pero eso ya implica y afecta a todos los tendones, etcétera.

Alguna vez hay complicaciones a nivel neurológico, porque con los separadores podemos aplastar alguna ramita sensitiva de un nervio, que puede dar luego algún grado de molestia. Y, bueno, algún paciente que tiene mala suerte, que se le puede irritar. Es algo muy poco frecuente, pero puede pasar. En todo caso, lo que el paciente tiene que saber es que, si surgen estas complicaciones, obviamente las vamos a tratar y no las vamos a dejar así, a su libre albedrío. Eso, en cuanto a los riesgos.

Los beneficios, obviamente, los que venimos comentando durante todo el episodio, ¿no?: la recuperación prácticamente total de la movilidad.

Me has dicho que en un mes. ¿Eso es un resultado habitual?

Pues, Javier, antiguamente las técnicas que…

… que tiene cierta edad, que tiene otras enfermedades, que tiene otras limitaciones, no le resulta fácil ir también todos los días a hacer fisioterapia. Entonces, todas esas cosas influyen. Pero, sobre todo, si le quitamos el miedo al paciente y le educamos de forma que él pueda participar, y debe participar, activamente en su propia recuperación, eso nos permite esos buenos resultados. En un mes, prácticamente todos los pacientes con rizartrosis tienen un rango de movilidad muy bueno, independientemente de la técnica. Ahora, con más o menos dolor: ahí sí depende de la técnica quirúrgica empleada.

¿Qué tipo de seguimiento y cuidados postoperatorios se requieren?

Ver en el vídeo, minuto 23:11

Pues bien, normalmente aplicamos en el momento de la cirugía una férula de yeso para inmovilizar un poquito la articulación y, básicamente, reducir el dolor: es una férula antiálgica. La prótesis es muy estable, pero la cápsula y todas esas cosas hay que suturarlas también, y hay que dejar que las partes blandas cicatricen correctamente. Y con un exceso de movilidad lo único que vamos a conseguir es más inflamación y dolor, y no tiene tantísima ventaja empezar a mover al día siguiente; que, por poder, podría hacerlo, pero no es estrictamente necesario y el resultado no cambia demasiado.

Ahora, con los implantes que necesitan una plastia tendinosa, pues hay que darle un poquito más de tiempo para que cicatrice eso. Esa estabilidad es necesaria para evitar que colapse luego la articulación. Pero básicamente son como mucho dos semanas de reposo, como mucho. Muchas veces, incluso antes, ya permitimos que el paciente —le enseñamos al paciente a hacerlo— tome cartas en el asunto él mismo y pueda quitarse la férula y hacer una serie de ejercicios que sabemos que van a hacerse de una forma con cabeza: sin forzar demasiado, sin peso, sin realizar apoyos con su propio peso, pero que sí van a permitir una movilidad rápida. Por eso casi todos los pacientes a las cuatro semanas ya tienen ese nivel de movilidad satisfactorio.

Los cuidados postoperatorios son bastante fáciles, son sencillos. Desde el momento que permitimos que el paciente se quite la férula para hacer los ejercicios, también se puede mojar la herida. Son heridas pequeñitas, no tienen ningún cuidado extraño: se lavan con agua y jabón, se mantienen secas y ya está. No tiene más cuidado que ese.

¿Qué resultados pueden esperar los pacientes a corto y largo plazo después del tratamiento?

Ver en el vídeo, minuto 25:12

Hemos hablado de los resultados a corto plazo: esa movilidad muy bien recuperada en tres, cuatro semanas. A largo plazo, después del tratamiento, ¿qué puede esperar el paciente?

A largo plazo, el paciente debería ser capaz de esperar una mano que le sirve para hacer lo que hacía antes, igual, pero con menos dolor, o sin dolor incluso. Algunos pacientes en los que empleamos de las técnicas más antiguas tienen la mala suerte de que aquello se sigue colapsando, que aparece artrosis en articulaciones adyacentes, por ejemplo en la metacarpofalángica o en la muñeca; entonces, bueno, se ven más limitados por eso. Pero generalmente, a largo plazo, la tasa de revisiones, de cirugías que tengas que hacer sobre la cirugía ya hecha, es muy, muy baja. La verdad es que estamos muy contentos con estos tratamientos.

¿Qué medidas preventivas pueden tomar los pacientes para evitar el empeoramiento de la rizartrosis?

Ver en el vídeo, minuto 26:21

Ay, si yo lo supiera. Aquí hay pocas cosas que el paciente puede hacer realmente, porque, te digo, es una enfermedad muy, muy ligada a los genes. Entonces, bueno, ¿qué puede hacer? Puede aprender a convivir con ella. Puede automatizar esas recomendaciones que les damos al principio y hacerlas de forma casi automática: como el que se lava los dientes por la mañana y se prepara el desayuno, pues se prepara un bañito de agua caliente para hacer un poquito de ejercicio, en un balde o en el mismo lavabo, con eso. Cosas sencillas, básicas.

No todo el mundo duerme cómodo con una férula, pero no hay ningún inconveniente en dormir con la férula, realmente. Muchas veces oigo decir: «No, no, me han dicho que no debo usar la férula por la noche». Digo: «A ver, si no te la aprietas demasiado y no tienes problemas de circulación, no hay ningún problema», porque lo único que vas a hacer es colocar la posición de la muñeca y del pulgar de una forma en la que fisiológicamente te va a doler menos. Pero, bueno, no todo el mundo lo consigue, ¿no? No todos somos iguales.

Claro.

¿Qué consejo darías a alguien con rizartrosis que nos esté escuchando?

Ver en el vídeo, minuto 27:46

Pues que no desesperen, porque muchísimos de nosotros tenemos o vamos a tener artrosis en las manos, y la rizartrosis es una de las artrosis del miembro superior que mejores resultados tiene con tratamientos quirúrgicos modernos. Y la verdad es que pacientes que están en su quinta, sexta década de la vida, que son activos tanto laboralmente o deportivamente y tienen ese dolorcito, no tienen por qué convivir con él habiendo soluciones. Así que yo les animo a consultar con nosotros y ver qué solución les podemos ofrecer.