Nervio cortado en la mano: cómo se reconstruye, recuperación y resultados

Transcripción de la conversación entre Javier Vicente y el Dr. Carlos Thams.

En el episodio de hoy vamos a hablar con el doctor Carlos Thams de un tipo de cirugía que a mí me parece de ciencia ficción: cirugía para reconstruir nervios en la mano.

¿Cuáles son las causas más comunes de lesiones nerviosas severas en la mano que hacen que haga falta una cirugía reconstructiva?

Ver en el vídeo, minuto 00:20

Con ganas de que me cuentes cómo se hace esto. Para ponernos en contexto.

Pues la forma más sencilla de romperte un nervio es hacerte una herida por un corte en la mano. Es lo más frecuente: trabajadores de la hostelería o cosas así. Una copa de cristal o un cuchillo cocinando, pam, te corta. Te haces un corte en la mano, te puedes lesionar varias cosas, pero entre ellas un nervio.

¿Qué implica exactamente la reconstrucción de nervios que se han cortado o seccionado en la mano o en los dedos?

Ver en el vídeo, minuto 00:40

A ver, cuando tenemos una lesión de un nervio, independientemente de las otras lesiones que pueda tener asociadas, porque pocas veces vienen por sí solos, ese nervio ya va a dejar de funcionar. Entonces, no solo va a ocurrir que se puede formar un neuroma. Un neuroma es el bulto, el burruño cicatricial que ocurre en el nervio que ha sufrido el corte. Entonces, depende un poco del tipo de corte, este neuroma va a ser más grande o menos grande; de la localización anatómica, va a estar en un sitio más expuesto o no. Entonces, cada vez que nos demos un golpecito, pam, nos va a dar un calambre y va a ser bastante molesto.

Esto es bastante desagradable y es uno de los motivos por los que algunos pacientes que ya han sufrido esa lesión consultan en consulta, ¿no?, cuando vienen ya con el problema ya cronificado. Las lesiones agudas van a dar lugar, según a qué nivel esté lesionado, a que ese nervio no funcione. Es decir, la parte que inervaba va a dejar de recoger sensibilidad.

Te has cortado un nervio, por ejemplo, en el índice cuando estabas pelando una papa y te vas a quedar sin sensibilidad en el borde del dedo. Esto es un problema a la hora de coger objetos con temperaturas diferentes, porque no vas a saber si está muy caliente, te puedes quemar, ¿no? No vas a saber si estás agarrando algo con fuerza o no, se te pueden caer los objetos, etcétera. Entonces, pierdes calidad de vida, pierdes destreza, pierdes función en la mano.

¿Cómo se percibe esa falta de sensibilidad? ¿Se te queda el dedo como un trozo de corcho? ¿Hay hormigueo?

De todo un poco. A ver, hay veces que la lesión no es completa. A veces tenemos, por ejemplo, un nervio contundido, un nervio que tiene una lesión por un golpe o una lesión parcial. O tienes una herida, por ejemplo, con una broca o con una sierra, que no hace una herida completa, o sea, no rompe completamente el nervio, pero da parte de esa sensación de calambre continuo, esa sensación de acorchamiento en parte de su zona inervada.

Pero los nervios son estructuras extremadamente sensibles y desagradecidas. A poco que les des, ya se están quejando. Son capaces de esquivar bastantes cosas, pero una vez que se lesionan, ya está. Entonces, hay que tener mucho cuidado con eso. Es una de las causas más frecuentes, ¿no? Entonces, eso hay que tenerlo en cuenta, ¿no?

La severidad y la extensión, eso va a depender de a qué nivel tengamos lesionado el nervio. Cuanto más cerca del cerebro, mayor será su gravedad, porque la extensión del nervio será mayor, ¿no? Por ejemplo, yo me hago un corte en el codo, me puedo lesionar aquí el nervio cubital, ese que siempre nos damos en la esquinita de la mesa. Todo el mundo se da en ese codo de vez en cuando, que es muy desagradable, da como un quemazón ahí hacia el meñique, ¿verdad? O hay gente que se despierta con esa parte de la mano dormida porque duerme con el codo muy doblado.

Bueno, pues ese nervio, a nivel del codo, tiene muchas ramas motoras. Quiere decir que tiene ramas que van a inervar ciertos músculos, que van a dar lugar a una alteración de la función en la mano. Concretamente, el nervio cubital va a hacer que luego la mano tenga mucha menos destreza y habilidad para tareas de motricidad fina, aparte de la alteración sensitiva. Ahora, si el corte es en un dedo, aquí lo que más va a sentir el paciente es la ausencia de sensibilidad; como tú has dicho, un dedo acorchado.

¿Cómo se reconstruye un nervio seccionado en una mano?

Ver en el vídeo, minuto 04:40

Vamos al meollo de la cuestión.

Pues con alegría, Javier. Es un reto, es una cirugía que me encanta. Y bueno, esto es como tirarte a una piscina a veces, ¿no? Sabes que hay que hacerlo, pero no tienes ni idea del resultado. No sabes si el agua está fría, caliente… Hay que hacerlo. Partimos de la base de que el nervio ya está roto. Es decir, partimos de una situación muy mala ya: el paciente no tiene sensibilidad y, si no hacemos nada, no va a haber nada que vaya a hacer que recupere esa pérdida.

Entonces, bueno, pues ya estás ahí. Imagínate que eres el portero en la final de la Champions, estás en la tanda de penaltis. Imagínate lo bien que te vas a sentir si consigues pararlo. Pues imagínate: así es como se siente un cirujano que consigue reconstruir un nervio que luego funciona. Algo parecido.

Entonces, aquí pues hay que hacer una incisión quirúrgica, abrir o ampliar la herida que ya tiene el paciente, y luego proceder a una reparación. Para ello utilizamos un instrumental muy específico y unas suturas que tienen una aguja muy, muy, muy pequeña. A veces la aguja es tan pequeña que casi ni se ve, y el hilo es más fino que un pelo. Entonces, por eso lo hacemos con microscopio o con unas lupas de aumento, que tienen que tener bastante aumento, ¿no? Para mí eso ha sido una de mis mejores inversiones, porque me da mucha, mucha facilidad para trabajar con eso. Y bueno, así es como lo hacemos.

Si el nervio está dañado, ¿hay que obtener nervio de otro sitio o qué se hace?

Ver en el vídeo, minuto 06:20

¿De dónde se saca? ¿Se corta la parte pelada, como si esto fuera un electricista, se pela de nuevo y se conecta con lo que había? ¿Qué se hace?

Pues la cirugía de nervios tiene mucho que ver con como lo has descrito tú, con el electricista. Efectivamente, la parte dañada del nervio hay que limpiarla, ¿no? Necesitamos tener nervio sano para conectar eso a otro trozo de nervio sano. Si el corte es medianamente limpio, heridas por un cuchillo, por ejemplo, esto es francamente más sencillo, ¿no? Pero si la herida es más irregular, ya ha sido por una sierra o una circular, o incluso un accidente de moto, ya hay mayor defecto, ¿no?

Entonces, ya no tenemos suficiente cantidad de nervio sano para que la reparación quede sin tensión. A veces podemos disecar el nervio a un lado y otro para liberar tensión y que la reparación quede sin tensión. Esto es fundamental: no puede haber tensión allí donde hacemos una reparación de un nervio. Y la dificultad técnica ocurre cuando no hay suficiente nervio, no llega.

Entonces, ¿qué tenemos que hacer ahí? Pues utilizamos injertos. A veces utilizamos simplemente un trocito de una vena: le damos la vuelta a la vena y la utilizamos como si fuera un tubo, para que biológicamente luego dentro de ese tubo se forme la conexión biológica entre los haces del nervio. Esto funciona regular. Funciona bastante bien en gente muy joven, en niños; en adultos ya funciona de forma más regular. En adultos ya preferimos ir directamente a un injerto de nervio.

Si estamos hablando de lesiones en la mano, donde estamos hablando de nervios con un diámetro bastante pequeñito, estoy hablando del tamaño a lo mejor de un fideo de los más finos que haya para una sopa de fideos, de los más finos, o más fino que eso todavía, pues ahí obviamente no hace falta un injerto de un nervio muy grande. Un injerto es un trozo de un nervio que pueda ser sacrificado sin que ese sacrificio suponga una gran molestia.

A mí me encanta precisamente el dorso del pie. En el dorso del pie tenemos una rama sensitiva que va a inervar la parte dorsal del cuarto dedo, el que está justo al lado del chiquitín, el que nos damos con las esquinas de los muebles, y solo va a inervar esa parte. O sea, que el sacrificio realmente es poca cosa. Está muy cerca de la piel, está muy superficial, con lo cual se obtiene en muy poco tiempo; o sea, estamos hablando de una disección de quince, veinte minutos.

Y la cicatriz, además, la hacemos en un trazo oblicuo, siguiendo un poquito la posición en la que irían las tiras de la chancla. O sea, para que luego el paciente no se vea mucho la cicatriz aunque vaya a la playa en chanclas. Aparte de que no es una cicatriz que dé muchas complicaciones. Y ya una vez obtenido este trocito de injerto, lo llevamos al defecto y lo utilizamos como puente, y hacemos una sutura en un cabo y otra sutura en otro cabo, sin tensión. Y la verdad es que da unos resultados para nervios sensitivos fantásticos.

¿Cómo haces esa sutura? ¿Cómo reconectas ese nervio haz a haz sin tener instrucciones?

Ver en el vídeo, minuto 09:41

Esto es lo divertido, precisamente: que no haya instrucciones. Hay que improvisar, aplicar conocimientos de anatomía, usar el sentido común y, muchas veces, la imaginación. Así que por eso me encanta, porque es una cirugía bastante creativa.

Cuando tenemos nervios muy periféricos, muy distales, pues ya te lo acabo de explicar, con el injerto de otro nervio sensitivo. Ya se complica cuando el nervio es más proximal y tenemos nervios más grandes, por ejemplo el nervio cubital en el codo, en el antebrazo, ¿no? Una herida en el antebrazo, una fractura abierta que ha podido arrancar parte del nervio, o con una sierra radial… O sea, a veces vemos accidentes de estos y, aparte de tendones y cosas, pues el nervio se lesiona.

Entonces, allí, como dices tú, ¿cómo lo hacemos para conectar haz a haz? Bueno, primero hay que conocer la anatomía del propio nervio. Sabemos que ciertos nervios tienen una rama motora, es decir, la que va a dar lugar a la inervación de músculos, en un lado, y sabemos que la sensitiva del nervio cubital es la que está más hacia el otro lado. Eso son conocimientos que, gracias a investigadores, hemos ido descubriendo.

También tenemos otras herramientas, por ejemplo lo que es un electroestimulador intraoperatorio, que es una especie de lápiz grande con una puntita metálica que nos permite dar una pequeña descarga eléctrica que nos va a dar lugar a: «Ah, mira, hemos descargado este nervio y se ha movido ese dedo». Pues ya sabemos que esa es la rama motora, por ejemplo. Y entonces ya vas sabiendo un poquito qué haz coser a cada haz.

No es nada fácil, y a veces tienes la sensación de que no es lo que va con lo que va. Pero también el tamaño de los haces varía, ¿sabes? Tienes que tener también ya algo de experiencia en estas cirugías.

¿Cuánto tiempo te lleva hacer una reconstrucción de uno de estos nervios haz a haz?

Ver en el vídeo, minuto 12:01

Depende del tamaño del nervio. Ten en cuenta que una sutura de un nervio que tiene un diámetro de dos milímetros, por así decírtelo, eso se le suele dar unos cinco, seis a ocho puntos de sutura con el hilo ultrafino. Bueno, pues tienes que tener la posición, colocarte bien, estar cómodo para hacer la sutura, con los brazos bien apoyados. O sea, tienes que tener una cierta preparación para hacerlo.

Una vez que lo haces, pues no te diré que mucho tiempo. Si es un nervio pequeñito como ese, eso lo hacemos en menos de una hora con facilidad. Ahora, si estamos hablando de lesiones de nervios más proximales o que requieren incluso técnicas más avanzadas, como por ejemplo una transferencia nerviosa, en la que cogemos una rama funcionante de un nervio cercano para reconstruir el nervio lesionado, o la técnica que se utiliza para el nervio cubital, que se llama supercharge, que me encanta y da unos resultados maravillosos, espectaculares, ahí ya puedes dedicarle la mañana entera, a veces, a estas cirugías.

¿Qué consecuencias tiene hacer una reconstrucción incorrecta? ¿Se puede arreglar a posteriori?

Ver en el vídeo, minuto 13:22

Estas son preguntas que tengo fuera de guion, porque es que me parece fascinante todo esto que estás contando. Si reconstruyes incorrectamente, o sea, si unes un haz que no corresponde, ¿luego la mano te funciona raro? Como en los dibujos animados, ¿no?: «Cojo este cable, lo pongo aquí», y el robot, en lugar de hacer el movimiento que debía, se comporta de otra manera. ¿Esto es un poco así?

Ya te digo, es muy difícil saber qué haz va con qué haz. Es muy difícil. Entonces, contamos con que esos errores van a ocurrir seguro. Hasta cierto punto son tolerables y son aceptables, porque ten en cuenta también que tenemos una cosa que se llama plasticidad cerebral. Entonces, el cerebro tiene una capacidad de adaptarse a situaciones nuevas increíble.

Por ejemplo, lo vemos en pacientes que han sufrido una lesión, una parálisis del nervio radial, por ejemplo. Independientemente de lo que se puede hacer para arreglar el nervio, para reconstruir la función de la muñeca utilizamos una transferencia de tendones. Es una cirugía diferente, que se lleva haciendo muchísimos años y se sigue haciendo y se seguirá haciendo, porque es útil, eficaz, reproducible. Estás utilizando un músculo que está destinado a flexionar la muñeca para que extienda la muñeca, ¿no? Has cogido un tendón de los que hay por aquí abajo y lo has puesto por aquí arriba, por simplificártelo.

Entonces, en muy poco tiempo, y estoy hablando en cuestión de días, a veces unas pocas semanas, el cerebro ya sabe exactamente qué tiene que hacer para hacer así, y tiene que activar un músculo flexor para que tú puedas extender la muñeca. Y eso no lo has entrenado tú. O sea, no has sido tú, que estás pensando: «Ahora tengo que activar este músculo para…». No, solo lo hace tu cerebro, automático; de hecho, el cerebelo. Entonces, es algo increíble.

Pues con los nervios, esa pregunta que tú me estás haciendo, pasa algo parecido, ¿vale? Entonces, a veces es capaz de compensar con bastante habilidad esos posibles errores o fallos a la hora de hacer la conexión.

Bendita neuroplasticidad.

¿Cuál es el proceso de recuperación típico después de una cirugía de estas, de reconstrucción de nervios en la mano o en los dedos?

Ver en el vídeo, minuto 15:41

Hombre, la inmovilización que pueden requerir es corta, es muy cortita. Es simplemente para evitar que pueda haber desgarros, y a veces ni siquiera es necesaria, según qué lesión. Ahora, el paciente tiene que ser consciente de que esto es lento, lento, lento, muy lento. Estamos hablando de que incluso se espera hasta más de un año a que el nervio empiece a recuperarse. Fíjate si es lenta la situación.

Cuanto más proximal, más grave, porque más tarda en recuperarse. Las lesiones distales en los dedos, normalmente a los dos o tres meses tiene que haber empezado casi siempre a recuperar algo. Pero depende de muchísimos factores. La edad del paciente es uno de los factores más importantes. El tiempo que ha ocurrido desde que se ha lesionado hasta que se trata también es importantísimo. Y las enfermedades concomitantes: la obesidad, la diabetes sobre todo, son factores negativos. El tiroides, también. Es como con el túnel carpiano, muy parecido.

Y el tabaco. Aquí el tabaco es la causa externa más frecuente, y además es totalmente prescindible, que más influye en la recuperación de una lesión de un nervio. Un paciente que no está dispuesto a dejar de fumar tiene poco que hacer. A lo mejor tiene suerte y se cura, pero no tiene tantas posibilidades. Todo el proceso rehabilitador es largo, es lento, y el paciente tiene que ser consciente de ello.

¿Qué tipo de rehabilitación y terapias son habituales para optimizar los resultados de esta recuperación?

Ver en el vídeo, minuto 17:21

Aquí no sirve la rehabilitación, la fisioterapia convencional que se suele hacer, tipo estándar, ¿no?, para, yo qué sé, una lumbalgia, una cadera. Esto no, esto no tiene nada que ver. Esto tienes que estimular el nervio, por un lado. Es decir, si se ha tratado una rama sensitiva, un nervio sensitivo, tienes que estimular la sensibilidad, es decir, tocar cosas de diferentes texturas, aunque todavía no tengas ningún tipo de sensibilidad. Pero tiene que ir transmitiendo información, tiene que haber algo para que el nervio empiece a trabajar con ello; entrenarlo, por así decirlo.

Luego también hay terapias de fisioterapia específica, como la neuroestimulación, electroestimulación y ejercicios de neurodinamia que se emplean, que son algo muy técnico, posiciones concretas. Pero sobre todo cuando tratamos nervios más proximales, que afectan a la motricidad, hay que hacer una reeducación: que el paciente aprenda a hacer ciertos ejercicios para estimular la función del nervio, y poco a poco verá progreso.

Aquí es muy, muy descorazonador para algunos pacientes. Es como cuando tienes hijos: tú no los ves crecer, ¿no? Ves que de pronto ya no le cabe la ropa, pero no los estás viendo crecer. Ahora, si lo llevas a tus abuelos, que viven a 500 kilómetros, una vez cada mes o cada dos meses, ellos sí van a percibir esa diferencia, ¿no? Por eso el médico tiene que estar ahí y tienes que ver al paciente con cierta regularidad, porque es importante también animar al paciente: «Oye, mira, estás mejorando». No todo el mundo es consciente de que hay cambios a mejor. Entonces, claro, los ánimos pueden decaer a veces.

¿Qué resultados puede esperar un paciente a corto y largo plazo después de una de estas cirugías?

Ver en el vídeo, minuto 19:21

Como te decía al principio, los nervios son estructuras desagradecidas, ¿vale? A poco que los lastimes, ya van a tener algún tipo de síntoma, ¿no?, de consecuencia. Y las reparaciones de los nervios, desgraciadamente, casi nunca se consigue recuperar el cien por cien de su función, sobre todo sensitiva. Es muy difícil conseguir el cien por cien, muy, muy difícil. No digo que sea imposible, pero es muy difícil.

Pero con que sea capaz de sentir que está tocando algo con ese dedo, que sabe diferenciar si está caliente o frío y que no le molesta, que no le da calambre continuamente, pues eso ya es un éxito. Desgraciadamente, el umbral en ese sentido está bajo, porque partimos de nada. Cualquier cosa que sea capaz de ganar, bienvenida.

¿Existen opciones alternativas a la cirugía para tratar estas lesiones severas en los nervios de la mano?

Ver en el vídeo, minuto 20:20

Pocas, desgraciadamente. Hay pocas alternativas, ¿no? Las cosas no quirúrgicas, el hacer una fisioterapia con electroestimulación o probar acupuntura o reiki, pues no. Es un problema anatómico: tienes un cable y se ha cortado. Entonces, por mucha pastillita que te tomes, no vas a hacer que ese cable se vuelva a arreglar, ¿no? Es difícil. Entonces, casi siempre requiere cirugía.

Y hay veces que la cirugía tampoco llega a tiempo, ¿no? Lesiones que llevan años, un nervio años cortado. Le haces un buen injerto, pero es que a veces también ocurre que biológicamente la parte distal, es decir, la parte de más allá del corte, al no recibir estímulo durante mucho tiempo, hace una degeneración. Tú luego lo puedes reparar, puedes hacer un injerto, le puedes hacer una sutura maravillosa y lo que quieras, pero ese nervio distal, ese nervio que está más allá de la reparación, a veces ya no tiene la capacidad biológica de funcionar correctamente, y lo puede hacer parcialmente o de una forma muy primitiva.

¿Qué factores deben considerarse a la hora de escoger a un cirujano de mano para este tipo de intervención?

Ver en el vídeo, minuto 21:41

Esto es un tipo de intervención muy, muy, muy específica. No es nada sencillo hacerlo bien, y tienes que asegurarte de que el cirujano tenga conocimientos y experiencia en microcirugía. La microcirugía es una herramienta más de la cirugía de la mano. Hay muchas especialidades quirúrgicas que utilizan microcirugía: la neurocirugía, la cirugía plástica, la otorrinolaringología… Hay muchas cirugías que usan microcirugía.

Pero, claro, no todos los cirujanos son más hábiles o expertos en esto. Hay cirujanos de mano que no hacen casi nada de microcirugía, hay traumatólogos que no tienen ninguna experiencia y otros que sí que tienen mucha. Es muy variable. Entonces, si un paciente no lo tiene claro, no sabe un poco a qué atenerse, siempre puede pedir certificaciones académicas.

Entonces, en Europa ya existe desde hace varios años el Board certificate, que es como un diploma europeo que te garantiza que ha hecho una formación muy específica en cirugía de la mano. En España, desde hace unos pocos años, también tenemos el diploma expedido por la SECMA, que es la Sociedad Española de Cirugía de la Mano, que es más o menos lo mismo, y para obtenerlo tienes que cumplir unos muy, muy exigentes requisitos y hacer un examen que es teórico y práctico. Y luego ya la formación de cada uno, lo que le guste a cada uno formarse, y la experiencia que va ganando con el tiempo.

Por lo que me estás contando, deduzco que tú tienes ese diploma.

Yo tengo los dos, sí, Javier.

Ah, qué bueno. Bueno, pues está bien saberlo.

¿Algún consejo final para pacientes y sus familias, pacientes con una lesión que requiera una cirugía reconstructiva de nervios?

Ver en el vídeo, minuto 23:40

Bueno, muchas veces a los pacientes que tienen estas lesiones, cuando consultan a su médico de cabecera o traumatología, pues a veces les dicen: «Mira, se rompió el nervio, no hay nada que hacer». Eso no siempre es así. O sea, que ante la duda tienen todo el derecho del mundo a consultar y que alguien con experiencia en este tipo de cirugías les dé una visión un poco más realista. Y luego, consejos de cara a cualquier recuperación: mucha paciencia y evitar el tabaco a toda costa.