Artritis reumatoide en las manos: síntomas, cuándo ir al cirujano y qué cirugías ayudan

Transcripción de la conversación entre Javier Vicente y el Dr. Carlos Thams.

Si te han dicho que la artritis reumatoide no tiene solución y que simplemente tienes que aprender a vivir con el dolor, este episodio es para ti. Hoy desmontamos mitos con el doctor Carlos Thams y hablamos de qué puede hacer un cirujano de mano por los pacientes con artritis.

¿Qué es la artritis reumatoide y cómo afecta a las manos?

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Mucha gente confunde artritis con artrosis.

Pues mira, la principal diferencia entre artritis y artrosis es que la artrosis es el resultado de un proceso degenerativo crónico, lento, que va ocurriendo poquito a poco, ¿no? Imagínate que es como la rueda de un camión que se va desgastando, desgastando con el kilometraje hasta que se queda liso, ¿no? Así se va perdiendo el cartílago en la articulación hasta que ya tengamos esa artrosis establecida, que es la respuesta de nuestro cuerpo a arreglar ese problema articular.

Ahora, la artritis. La artritis es una inflamación aguda de una articulación. Básicamente consiste en un engrosamiento, una hipervascularización, o sea, se inflama el tejido sinovial. El tejido sinovial es el que va a producir el líquido sinovial que lubrica y alimenta el cartílago de las articulaciones. Este tejido sinovial también lo encontramos en las vainas de los tendones. Entonces, podemos tener las consecuencias de estos procesos de artritis, si son enfermedades que afectan a todo nuestro cuerpo, en cualquier articulación de nuestro cuerpo.

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune. Es una patología en la que nuestro propio cuerpo produce estas inflamaciones en el tejido sinovial. Y no sabemos muy bien por qué, pero, pum, pasó. Oye, y es una enfermedad que desgraciadamente no tiene una cura como tal, pero sí tiene tratamiento para poder convivir bien con esta enfermedad.

Afecta principalmente, en las manos, a las articulaciones de los dedos y a la muñeca. Sobre todo afecta a las articulaciones interfalángicas proximales, ¿no? Vemos: esta es la mano y son estas articulaciones, ¿no? Estas son las que principalmente se afectan en el reumático.

Pues, si no nos están viendo, si nos están escuchando y no nos ven: son los nudillos, ¿no? Los de llamar a la puerta, ¿no?

Exactamente. Los nudillos de llamar a la puerta. Correcto. No los de pegar un puñetazo, sino los de llamar a la puerta. Y con muy poca frecuencia afecta a las articulaciones más distales, la que está justo detrás de las uñas.

¿Cómo saber si tengo artritis reumatoide?

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¿Cuáles son los primeros síntomas en las manos que deberían hacernos sospechar?

Hombre, por supuesto, el dolor es el primer síntoma del que se va a quejar el paciente, ¿no? La sensación de tener una rigidez matutina, ¿no?: «Por la mañana me encuentro con la mano más torpe, me cuesta más arrancar». Un dolor que afecta a las articulaciones, sobre todo por el dorso de la mano, ¿no?, por el lado de la uña. Y a veces tenemos la sensación de que estas articulaciones están más hinchadas y que cuando las usamos duele.

Estos dolores, además, los pacientes los describen como si tuvieran pequeñas agujas o cuchillitos que se les están clavando, y además asocia también calor, ¿vale? A veces vemos las articulaciones más calentitas, más rojitas. Y una cosa muy importante es que los pacientes refieren que no recuerdan un traumatismo que haya provocado esto, no recuerdan una causa externa, ¿no? De pronto un día amanecen así, y primero han tenido un dedo, luego se les pasa a otro dedo y luego afecta a varios dedos.

También puede afectar a otras articulaciones del cuerpo: en los tobillos, las cervicales, la articulación temporomandibular. Puede afectar a cualquier lado, incluso los tendones de la muñeca, con frecuencia. Por esto es muy importante que ante los síntomas no los despreciemos y consultemos. En atención primaria, los médicos tienen mucha experiencia en detectar este tipo de patología y, si existe la sospecha, pues se hace una analítica para confirmarlo y poder remitirlo al reumatólogo para que aplique un tratamiento.

También es cierto que las analíticas buscan un factor, ¿no? Una especie de factor reumatoide, por ejemplo, aunque hay muchos más, que tiene que ser positivo para poder determinar que exactamente tiene eso, una artritis reumatoide. A veces tarda muchos años en positivizarse, tarda años en dar la cara en las analíticas. El paciente tiene todos los síntomas, tiene toda la deformidad, sufre y, si le das tratamiento, mejora, aunque en las analíticas no tenga todavía el factor reumatoide positivo. Puede tardar más de diez años en positivizarse. Entonces, esto es algo que a veces da lugar a errores en el diagnóstico, retrasos en el diagnóstico, etcétera.

¿Y cómo se puede salvar esa situación? Es decir, si tu médico de primaria no te deriva al reumatólogo porque no se positiviza ese resultado que vas buscando en el análisis de sangre, ¿vas tú por tu cuenta, por la vía privada?

Es una opción. Puedes ir por tu cuenta al reumatólogo si crees que es quien te puede ayudar, o vas a cualquier médico que tú consideres, a un traumatólogo que a lo mejor te sepa detectar esto. El diagnóstico inicial es clínico casi siempre. Clínico quiere decir que se basa en los hallazgos de la exploración clínica y la historia que cuenta el paciente. La ausencia de un mecanismo traumático o de un ejercicio repetitivo deportivo, en pacientes con este tipo de dolor, y una exploración física compatible dan lugar a una sospecha muy alta.

Entonces, bueno, esto a veces al médico de familia le puede pasar desapercibido, pero rara vez fallan en estas cosas. Pero el propio paciente no le da importancia; pero a veces sí, y van al médico, y hay traumatólogos que: «Antiinflamatorio y ya está, esto yo no lo opero», y no le das una solución al paciente, ¿no? Al paciente hay que decirle: «Oye, pues mira, creo que tienes esto; no es la patología que yo suelo tratar, tiene que verte un reumatólogo». Entonces, ya puedes dirigir al paciente en la dirección correcta. Básicamente es ir apuntando mejor hasta dar con el especialista correcto para este tipo de tratamientos.

¿En qué momento se debe acudir al cirujano de mano?

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Mucha gente, como hemos dicho, asocia la artritis con el reumatólogo. Es la asociación lógica, pero ¿cuándo entra en juego un cirujano de mano?

Pues mira, el cirujano de mano… Aquí yo veo pacientes con artritis reumatoide con mucha frecuencia, porque muchas veces no tienen un diagnóstico. Soy yo la primera sospecha, a veces. Pero son pacientes que no van al médico, o que de pronto debutan con estos síntomas después de haber tenido otro tipo de lesión o un accidente laboral o cosas así, o que consultaron en su momento, hace años, y les dijeron que no era nada, o cosas así.

Entonces, a veces me vienen por un dolor en la mano, no saben qué es y vienen y consultan a algún especialista de mano. Hasta ahí me parece todo lógico. Y vemos: «Oye, pues mira, cumples los criterios de una patología reumática», por ejemplo. Ya le explico al paciente que la primera línea de tratamiento aquí la tiene que establecer el reumatólogo, que es un tratamiento médico, y el papel del cirujano se limita aquí a cuando hay algún tipo de deformidad o incluso una destrucción de una articulación, ¿no?

Nosotros podemos aliviar síntomas cuando ya la enfermedad ha causado algún tipo de estrago; no hay una cirugía preventiva para esto, ¿no? Entonces, esta enfermedad, si no la tratamos, puede ir alterando la biomecánica de las articulaciones, provocando rigidez, provocando que desaparezca por completo el cartílago y provoque un dolor, un dolor que puede afectar a la calidad de vida del paciente. Entonces, ahí es donde entramos nosotros, ofreciendo, para según qué articulación, o bien una cirugía con una prótesis o una artrodesis. Hay diferentes técnicas para según qué articulación esté dañada.

¿Qué tipo de cirugías pueden ayudar a los pacientes con artritis?

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Justo sobre eso te quería preguntar: ¿qué opciones quirúrgicas existen para quienes ya tienen deformidades o dolor severo?

Pues mira, lo que te estaba comentando: el cirujano aquí, obviamente, no tenemos una cirugía que acabe con la enfermedad, pero hay que tratar los síntomas, si son muy severos, o las consecuencias de esta enfermedad. Hoy en día operamos cada vez a menos pacientes con artritis reumatoide, porque es muy raro ver a pacientes que vienen ya con esas mutilaciones típicas de esta enfermedad que se veían hace veinte años, porque ya el proceso de diagnóstico y derivación es más ágil. El reumatólogo tiene más herramientas médicas, más tipos de medicación que se pueden adecuar a cada paciente con mayor eficacia. Y bueno, gracias a Dios hay menos casos de pacientes con mutilaciones, pero aun así las hay.

Entonces, las técnicas quirúrgicas que empleamos: una sería una sinovectomía, que básicamente consiste en hacer una especie de limpieza de todo ese tejido inflamatorio redundante en la articulación. Esto cada vez se hace menos, o casi nunca se hace, porque ya los tratamientos médicos suelen reducir estos procesos inflamatorios. A veces hacemos biopsias, incluso por artroscopia. En la muñeca, por ejemplo, entramos con el instrumental quirúrgico y por una miniincisión cogemos un tejido sinovial, que es este tejido que puede estar también dentro de las articulaciones, y lo mandamos a analizar. Y entonces el paciente a lo mejor lleva varios años con analíticas con un factor reumatoide negativo, pero en la anatomía patológica salta y se positiviza allí, ¿no?

Otras técnicas ya son para lesiones más severas, ¿no?, cuando está muy mutilada la articulación. Hay una cosa que se llama artrodesis. Esto es la fijación de una articulación, fusionar la articulación para eliminar el dolor. Las indicaciones son que haya un dolor muy severo y que ya la articulación esté en un estado un poco deplorable.

También tenemos en nuestro arsenal las prótesis, que las podemos utilizar en algunas articulaciones de la mano para lo mismo que para artrodesis, pero con la gran ventaja que permite conservar movilidad. No todas las articulaciones de la mano se pueden tratar con una prótesis. Por eso se limitan a algunas articulaciones de la mano.

Incluso pacientes que sufren las típicas sinovitis en los tendones —sobre todo afecta a los tendones extensores en los pacientes con artritis reumatoide— pueden sufrir roturas espontáneas. Entonces, nuestro papel consiste en intentar reparar o hacer una transferencia tendinosa o reconstruir un tendón dañado para que el paciente recupere la función, ¿vale? De pronto se le rompen unos extensores, sobre todo afecta al meñique, por ejemplo, y el dedo ya no es capaz de extenderlo. Entonces, hacemos una cirugía para reparar ese tendón y que pueda volver a moverlo.

«Me da miedo operarme, porque igual pierdo movilidad»

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Algunas personas creen que la cirugía de artritis puede dejarlas con menos movilidad. ¿Cuánta verdad hay en esto?

Pues, como decía antes, esto hace referencia a dos aspectos. Uno, en el aspecto quirúrgico: cuando hacemos una artrodesis, sacrificamos la movilidad de dicha articulación. Hay algunos dedos o algunas articulaciones que se tratan con una artrodesis sin afectar en demasía a lo que es la función de la mano. No perdemos prácticamente calidad de vida.

Otras articulaciones que se quieren tratar con una prótesis, por ejemplo, o la prótesis fracasa y hay que hacer una cirugía de salvamento con una artrodesis, sí va a afectar a esa movilidad. Pero estos son casos extremadamente raros, raros, raros, muy raros. Ahora, si la cirugía es insuficiente, si solo hacemos una sinovectomía pero no tratamos la articulación que está destruida, esta va a quedarse con mayor rigidez todavía. Eso es cierto. Entonces, a veces hay que ser un poco más agresivo ahí.

O sea, es como una partida de ajedrez, ¿no? Sacrificamos un peón para que podamos seguir con la partida.

Correcto.

¿Qué pasa si un paciente deja pasar demasiado tiempo sin tratarse?

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¿Cómo puede evolucionar la artritis reumatoide si alguien evita el tratamiento?

Esto ya te decía antes, al principio, que gracias a Dios se ve muy poco hoy en día, pero hay todavía algunos pacientes que, por el motivo que sea, no quieren someterse al tratamiento, o están en la fase de negación y no quieren ir al reumatólogo, cosas así. Pero tienes que imaginarte que las articulaciones de tus manos son como los engranajes de un reloj, ¿no? Si no los cuidas, se van a ir trabando, se van degenerando poco a poco, se desgastan hasta quedar inservibles.

Entonces, esto empieza con una articulación en un dedo, por ejemplo en el dedo corazón o en el índice, y de pronto ya no eres capaz de cerrar el puño. Y como ya no eres capaz de cerrar el puño, te privas de hacer ciertas cosas: no puedes coger un bolígrafo y escribir, cosas así. Entonces, cada vez vas empeorando progresivamente, y además las soluciones son cada vez más complejas y más difíciles de aplicar. Entonces, obviamente, cuanto antes se trate correctamente un proceso de artritis reumatoide, mejor.

Alternativas no quirúrgicas: ¿cuándo se pueden evitar las cirugías?

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Evitar las cirugías es una pregunta difícil, ¿no?

¿Qué tratamientos pueden ayudar a frenar el avance de la artritis?

Pues aquí influye mucho el trabajo del reumatólogo, pero no solo es, obviamente, el tratamiento médico con corticoides, metotrexato o lo que haga falta, porque hay hoy en día tratamientos inmunosupresores muy modernos, muy eficaces y más seguros. También influye la actividad del paciente, la actividad física que hace cada paciente, ¿no? Los hábitos saludables, que haga una tabla de ejercicios destinados a conservar la mayor movilidad posible, ejercicios incluso de fuerza, porque eso ayuda también a la musculatura, que tiene un efecto protector. La fisioterapia para momentos puntuales también puede aliviar ciertos dolores, y la utilización correcta de ciertas ayudas externas, como las muñequeras o algunas inmovilizaciones para los dedos durante procesos de inflamación, pueden ayudar también y aliviar bastante los síntomas.

¿Cómo es el postoperatorio en estos casos?

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Si alguien se opera, ¿qué puede esperar después? ¿Cómo es la recuperación?

Bueno, la recuperación en estos casos suele ser buena, relativamente rápida, porque estamos hablando de este tipo de cirugías articulares que se recuperan normalmente bien y en bastante poco tiempo. Ahora, bastante poco tiempo, en términos de cirugía de la mano, estamos hablando de pocos meses, pero no es pocos días; estamos hablando de un poquito más.

En mi experiencia, los pacientes que sufren de artritis reumatoide hasta el punto de tener ya mutilaciones articulares, que necesitan plantearse cirugías, son pacientes que tienen una actitud muy positiva en general, ¿no?, durante la vida y tal. No son estos pacientes que están todo el día lamentándose de la mala suerte que han tenido. Tienen lo que hoy en día, este término que está tan de moda, ¿no?: la resiliencia. Se han adaptado a sus circunstancias y sacan lo mejor de ello.

Entonces, en mi experiencia, son pacientes que, cuando pasan por quirófano, tienen una recuperación a menudo ejemplar, mejor que pacientes que están mil veces más sanos con otros procesos. Entonces es algo que a mí me llena de alegría, la verdad, y me gusta trabajar con estos pacientes por eso.

Casos de éxito: historias de pacientes que han recuperado calidad de vida

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¿Puedes contarnos un caso donde un paciente llegó con miedo y tras la cirugía su vida cambió?

Pues mira, te voy a contar, por ejemplo, el caso de una paciente que vive en Lanzarote, en otra isla, que vino hace muchos años y fue la primera prótesis total de muñeca que puse en el hospital en el que estoy trabajando ahora, en el Perpetuo Socorro. Y la verdad que una señora que venía con una mutilación completa de la muñeca y venía derivada un poco con una propuesta para hacer una artrodesis total de muñeca. Esta señora ya tenía una deformidad y una rigidez importantísima en los dedos, y hacerle una artrodesis total en la muñeca es una opción correcta, muy correcta, pero iba a limitar aún más la movilidad, que ya de por sí era poca.

Entonces, optamos por hacer una cirugía con una prótesis total de muñeca, y esto le permitió conservar una movilidad buena en la muñeca. Las prótesis de muñeca se indican en pacientes que tienen una demanda funcional baja, o sea, que no trabajan en la construcción y tienen que estar descargando fardos ni cosas así, sino, bueno, pues administrativos, amas de casa. Bueno, las amas de casa también le dan caña, pero me refiero a que no necesitan hacer mucha fuerza.

Y bueno, esta paciente está operada en el año 2015 y lleva diez años operada. La vi hace no mucho, el año pasado, y estaba estupenda, sin ningún tipo de complicación por el momento. Así que vamos a tocar madera y que siga así durante mucho tiempo.

Que siga así, que siga así.

Si alguien nos está escuchando y sufre artritis en las manos, ¿qué le dirías?

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Pues que no dude en consultar con un reumatólogo, que no se conforme con reumatólogos, que a veces lo he visto por ahí, que dicen: «No, si no tienes la analítica positiva, pues no tienes la enfermedad», ¿no? Que siga preguntando hasta que dé con alguien que le dé algunas alternativas de tratamiento correctas, ¿no? Por supuesto, hay que buscar opciones antes de resignarse al dolor. La resiliencia, obviamente, está muy bien, pero tampoco hay que acostumbrarse a vivir con la mano completamente mutilada y deformada. Hay soluciones y las podemos aplicar.