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Fractura de muñeca: tipos, cuándo operar, complicaciones y rehabilitación
El Dr. Carlos Thams responde a diez preguntas sobre las fracturas de muñeca: cuáles son las más comunes, cuándo se operan, qué puede complicarse y cómo es la rehabilitación. Debajo del vídeo tienes la transcripción completa, pregunta a pregunta.
Lo esencial del episodio
- La fractura del radio distal es la fractura de muñeca más habitual y tiene dos picos: gente joven y activa, y personas mayores con hueso osteoporótico que sufren una caída.
- Según el Dr. Thams, entre un 40 y un 60 por ciento de las fracturas de radio se acompañan de algún grado de lesión del fibrocartílago triangular.
- El Dr. Thams es partidario de operar casi todas las fracturas de muñeca y deja el yeso para las pocas que no están desplazadas o que quedan estables después de reducirlas.
- Si después de una fractura de muñeca ya tratada aparece fiebre o la muñeca se hincha mucho, el Dr. Thams recomienda ir a urgencias; si es un dolor que sigue al moverla, conviene que lo valore un especialista.
- Cuando no hay lesiones de ligamentos asociadas, los ejercicios de movilidad empiezan una o dos semanas después de la cirugía y la rehabilitación dura de media entre tres y cuatro meses.
Transcripción de la conversación entre Javier Vicente y el Dr. Carlos Thams.
¿Cuáles son las fracturas de muñeca más comunes que tratas?
Mira, la fractura del radio distal es la fractura de muñeca por excelencia, ¿no? Es casi sinónimo. Es una de las fracturas más frecuentes en el cuerpo humano y se da con una incidencia —ahora te voy a dar una estadística para que te hagas una idea— de 20 por cada 10.000 al año. Esto viene siendo, más o menos: si tienes una ciudad con un millón de habitantes, 2.000 de esos habitantes en este año se habrán roto la muñeca, más o menos.
Tiene dos picos de población. Afecta más a gente joven, activa, que trabaja en la construcción o que hace deportes de mayor riesgo, como la bicicleta de montaña, motocross, cosas así. Y luego la tercera edad, relacionada con fracturas por caídas y casi siempre en un contexto de hueso osteoporótico.
Hay varios tipos de fracturas, de patrón de fractura. El hueso del radio se puede romper de diversas formas: a veces afectando la superficie articular, que es lo más frecuente; a veces no. A veces asocia otras fracturas de otros huesos adyacentes —la más frecuente es la fractura del cúbito asociada— o lesiones de ligamentos. De hecho, entre un 40 y un 60 por ciento de las fracturas de radio tienen algún grado de lesión del fibrocartílago triangular: lesiones parciales, totales, que hay que asegurarse y tratar o no.
¿Cuáles son las principales causas de estas lesiones?
Ya nos has dado alguna pista, pero ahondemos un poquito más.
A ver, para tú romper un hueso necesitas cierta energía. Pero a veces con una caída de tu propia altura, o sea, tropezar, caerte para adelante y poner la muñeca, es suficiente para que, si tienes la mala suerte de caer de una forma mala, pues se te rompa la muñeca, ¿no? Son casi siempre traumatismos, caídas en cualquiera de sus variantes. Obviamente, alguien con una mala calidad de hueso, un paciente anciano osteoporótico, tiene muchas más papeletas de sufrir una fractura de muñeca.
Gente joven que cae con la mano extendida a veces no se rompe el radio, pero sí se rompe el escafoides, que en ancianos se ve mucho menos porque ya se les ha roto el radio. Es un poco como el chasis de los coches de hoy en día, ¿no?, que cuando tienes un impacto absorben el impacto, se deforman mucho. Pues según la dureza del hueso se romperá antes una cosa que otra.
Si se rompe, ¿hay que operar o hay opciones de tratamiento no quirúrgico?
Bueno, hay las dos cosas, y van a depender de que se cumplan una serie de conceptos, ¿no? Entonces, hay dos condiciones que necesita cualquier fractura para curarse: una es estar quieta, es decir, que no haya movimiento en el foco de la fractura, y que esté medianamente alineada y estabilizada. Antiguamente, pues, cualquier fractura se trataba con un yeso. Hoy en día sigue siendo así, siguen siendo tratamientos perfectamente válidos, pero ya sabemos que las fracturas de muñeca tienen muchísima, muchísima evidencia científica a favor de operar casi todas.
Yo personalmente soy partidario de dejar francamente pocas sin tratamiento quirúrgico, porque ya sean fracturas del radio, fracturas de escafoides o lesiones ligamentosas, o la combinación de todas, el tratamiento quirúrgico supera muchísimo al tratamiento conservador.
En caso de que tengamos una fractura unicortical, es decir, que solo se afecta una pequeña parte del hueso, una fractura que no esté nada desplazada o que tenga un desplazamiento que se permite reducir y queda estable… Pero eso son muy, muy, muy pocos casos, o casi ninguno. Esos son los pocos casos que hoy en día dejaríamos con tratamiento conservador, con un yeso en una posición determinada.
Todas aquellas fracturas que requieren de una maniobra de reducción, es decir, que para colocar el hueso en su sitio hay que haber realizado una maniobra que consiste en tirar para colocar, son fracturas potencialmente inestables. A veces consigues una reducción maravillosa, pero aun así hay potencial de acortamiento, ¿no? Entonces, para prevenir las consecuencias de una mala unión del hueso fracturado, hoy en día preferimos operar prácticamente todas.
¿Qué complicaciones pueden surgir después de una lesión de muñeca y cómo se manejan?
Pues hay bastantes complicaciones que se dan en las fracturas de muñeca que se tratan de forma conservadora, ¿no? Entonces, clásicamente, ya te digo, es una lesión muy frecuente, y hay momentos, incluso épocas del año, cercanas a la Navidad, cuando empieza el frío, llueve, el suelo está más mojado, cuando caen nevadas, en que hay más gente que sufre una caída: pum, se rompe la muñeca.
Entonces, bueno, eso puede hacer que incluso haya una sobrecarga asistencial en los hospitales y: «Oye, pues mira, esta la vamos a dejar sin operar, le ponemos un yesito y que sea lo que Dios quiera». Bueno, a veces Dios es benevolente y a veces no. Y a veces hay pequeñas secuelas, porque una fractura que no cura respetando la anatomía…
Bueno, ya te digo, hay algunos pacientes afortunados, sobre todo gente muy mayor, que se adapta bastante bien a esto. Pero los jóvenes no se adaptan nada bien a estos pequeños cambios, porque tiene una repercusión biomecánica sobre toda la muñeca, y alguien en edad de trabajar luego va a ver limitadas, por dolor o por bloqueos o rigideces, ciertas actividades. Es una complicación muy frecuente.
En pacientes que se operan también puede haber complicaciones, lógicamente. Por ejemplo, puede haber lesiones por iatrogenia. La iatrogenia son aquellas complicaciones que surgen por el trabajo del médico, ¿no?, por la actuación de médico o enfermero, que también puede haberlas. Ya sea, por ejemplo, hacer una osteosíntesis sin haber reducido previamente la fractura, es decir, «a su caer», como dicen. Pues para eso te quedas mejor sin operar.
Puede haber complicaciones porque el material de síntesis está mal implantado: tornillos demasiado largos que luego provocan irritaciones, incluso roturas de tendones. Hay un montón de posibles complicaciones. O sea que por eso no es nada fácil tratar estas lesiones, y siempre interesa que lo haga un grupo con experiencia.
¿Qué síntomas nos deberían alertar de que tenemos una lesión o una fractura de muñeca que se ha tratado pero que no se está curando como es debido?
Es una buena pregunta, Javier. Mira, signos de alarma. Bueno, a veces, que aparezcan dolores, o que haya habido dolores a los que no se ha prestado demasiada atención. Porque a veces el traumatismo que ha provocado la fractura de muñeca ha sido tan espectacular todo, que se deforma la muñeca y duele un montón, que, claro, se le presta atención a esto.
Pero luego puede haber otras lesiones concomitantes, quiere decir, lesiones que han ocurrido en el mismo accidente y que han pasado desapercibidas. Por ejemplo, lesiones ligamentosas en el fibrocartílago triangular, es muy frecuente; lesiones en el codo, una fractura de la cabeza del radio; lesiones incluso hasta en el hombro, donde sobre todo la articulación acromioclavicular puede verse involucrada, y que no se le prestó atención en su momento. Bueno, pues eso es algo que puede ocurrir.
Otras cosas en la muñeca. Bueno, hay, por ejemplo, alguien que sufre una fractura de escafoides y que se opera del escafoides, pero que ahí algo no termine de ir bien. Puede haber una complicación por una mala reducción, por un tornillo mal implantado, en una posición incorrecta o demasiado largo, o simplemente que el hueso no tiene la capacidad biológica de curar la fractura, ¿vale?
Eso ocurre, por ejemplo: el escafoides es un hueso que tiene una mala vascularización, y hay partes del hueso que no son capaces de sobrevivir a la fractura. El hueso sufre una cosa que se llama necrosis avascular. Entonces, por mucho tornillo que tengas ahí, es muy poco probable que el hueso sea capaz de curar la fractura. Por ejemplo. Son algunos casos.
Y en estos casos, ¿a quién acudir: al fisio o al cirujano?
A ver, si tienes una cosa que crees que no va bien y que tiene pinta de ser aguda, es decir, que tienes fiebre, que se te hincha mucho la muñeca y que hay sospecha de que está infectado, no lo dudes: ve a urgencias, o sea, sin ningún lugar a dudas. Ahora, si es un dolorcito, que «oye, me duele cuando muevo la muñeca para acá y me molesta con esto», entonces vete al especialista y que valore un poco la situación.
A veces hay que hacer un escáner para ver si la fractura ha consolidado, si hay problemas con el hardware, con el material de síntesis, si hay un tornillo demasiado largo, o simplemente problemas de deslizamiento de los tendones o de movilidad.
La fisioterapia conviene hacerla siempre con cierta supervisión si lo haces en un centro general, a no ser que tengas la suerte de tener un terapeuta especializado en patología de mano y muñeca. Ya te digo, no son muchos, pero si tienes la suerte, entonces puede detectar él mismo cuando algo no va bien y hablar con el cirujano: «Oye, mira, creo que este paciente ha desarrollado un De Quervain, por ejemplo, una tenosinovitis». Entonces, nada, hay que tratar esas complicaciones según vayan apareciendo, pero no son tampoco muy frecuentes, gracias a Dios.
¿Cuántos casos de fractura que se han complicado a lo largo del tiempo, que no tuvieron una primera actuación pero «oye, me persiste o perdura esta molestia o este dolor», recibes en tu consulta?
Pues mira, esto es una pregunta complicada, porque fracturas de muñeca agudas opero mínimo cuatro al mes, mínimo, y de ahí para arriba. Hay veces que operamos incluso diez fracturas de muñeca. Entonces es mucho, son muchos pacientes, ¿no?
Entonces son, ya te digo, lesiones complejas. Muchos, casi todos, la mayoría son accidentes laborales, y bueno, tienen los medios que tienen, no son siempre infinitos, ¿no?, para, sobre todo, hacer la rehabilitación. Entonces a veces veo pacientes que la rehabilitación se les atasca, que no consiguen mover, o que no tienen ningún interés en mover, que también los hay, que buscan algún tipo de otro beneficio. Hay de todo en esta vida, ¿no? No todo el mundo se quiere curar de sus lesiones, porque piensan que pueden conseguir algo. No sé qué quieren conseguir prolongando un dolor, pero bueno.
Pero luego también vemos pacientes en nuestra consulta que están operados en otros centros. Y ahí sí que atendemos al mes, por lo menos, pues te diría que unos tres, cuatro o cinco incluso, que han sido tratados de la fractura de muñeca en otro centro. Te digo, no es fácil hacerlo.
A veces se les ha tratado mal por omisión, es decir, no se les ha dado el tratamiento que necesitaban: pacientes de cuarenta, cincuenta años de edad que se les ha tratado como si fueran ancianos de noventa años. O que se les ha operado con mucha ilusión, pero con un resultado mejorable. Pero bueno, no es fácil, ¿eh? No es nada fácil.
¿Cómo es el proceso de rehabilitación después de una fractura de muñeca?
El proceso de rehabilitación. Pues mira, yo, cuando opero una fractura de muñeca, utilizo siempre la artroscopia como una herramienta más. La artroscopia me permite ver en la articulación si la superficie articular del radio y de las fracturas asociadas están bien reducidas. Eso ya me da cierto margen de tranquilidad.
Luego me permite ver que no ha habido complicaciones con los tornillos, que no estén protruyendo dentro de la articulación; eso sería una complicación importante. Y me permite, sobre todo, evaluar la presencia de lesiones ligamentosas asociadas. Estas van a condicionar un poquito la rehabilitación posterior.
Yo tengo una lesión de fibrocartílago triangular y no hay forma de saberlo con exactitud antes de la cirugía. Primero, porque el paciente tiene una fractura de muñeca: no voy a poder explorar el ligamento correctamente a base de moverlo, porque le va a doler la fractura. Entonces tienes que evaluarlo intraoperatoriamente. Si tiene una rotura tratable, se trata sobre la marcha.
A veces hay roturas pequeñas, parciales, que no requieren tratamiento porque sabes que van a cicatrizar bien, pero ya lo sabes. Entonces con eso tienes que tener cuidadito y simplemente tardar un poquito más en hacer los ejercicios de movilización que vamos a hacer.
En condiciones normales, una fractura de radio distal que no tiene lesiones ligamentosas asociadas, empezamos con los ejercicios de movilidad entre una semana, dos como mucho, después de la cirugía. Y luego ya es esperar a que el hueso consolide, a que la fractura consolide, que en condiciones normales suele tardar unas seis semanas. Pero para eso tenemos la osteosíntesis, que es la parte de la placa con los tornillos, que nos mantiene los fragmentos de la fractura estabilizados en su sitio. Entonces una muñequera, una férula de quita y pon, permite que el paciente recupere su movilidad.
Así que, en términos generales, ¿cuánto tarda esto, esta rehabilitación?
Pues, en condiciones normales, entre tres y cuatro meses de media. Hay algunos pacientes que necesitan más porque tienen más lesiones asociadas o porque les cuesta más biológicamente, porque tienen otras enfermedades, etcétera. Y gente que tiene mucha fuerza y voluntad, hace su parte todo lo bien que puede y tiene una evolución muy buena, o la fractura es bastante benigna y permite mover bien desde el principio, y tenemos gente que en dos meses está trabajando.
¿Qué tipo de fisioterapia o ejercicios recomiendas para recuperarse de una fractura de muñeca?
Pues, como digo, lo dicho: siempre viene condicionado por todas las lesiones específicas de cada caso. Por eso hay que individualizar el tratamiento. Pero generalmente empezamos con una férula de quita y pon, que puede ser la misma férula de yeso, puede ser una férula termoplástica o puede ser incluso una muñequera, si el tipo de fractura permite ese tipo de inmovilización.
De quita y pon quiere decir que el paciente se lo quita para hacer los ejercicios, que tienen que ser unos ejercicios para potenciar un rango de movilidad lo más normal posible, pero sin poner en riesgo la curación de la fractura. Es decir, que luego tiene que volver a ponerse la inmovilización. Porque a veces, aunque no duela, voy a hacer un pequeño gesto de «uy, voy a mover esta silla», o me tropiezo, pongo la mano para protegerme de la caída, de una nueva caída, y todo eso pone en riesgo la curación.
Entonces eso hay que protegerlo un poquito. Y estar totalmente sin ningún tipo de inmovilización durante las primeras tres, cuatro semanas no solo pone en riesgo la curación, sino que además duele. Entonces queremos que el paciente esté cómodo, que no tenga más dolor del necesario.
¿Qué consejos generales darías a alguien que tenga una lesión traumática de muñeca que parece que no termina de mejorar?
Pues no desesperarse, porque puede que tenga una solución. Te digo, esto lo veo con cierta frecuencia: cada mes tenemos varios casos como este. Entonces, si algo no ha funcionado, no quiere decir que se tenga que quedar así.
A veces hay tratamiento de secuelas —ya hablaremos algún día de esto, si quieres—, que se emplea para, pues, esas fracturas de muñeca que no han quedado bien a la primera, y se pueden arreglar ciertos aspectos de estas fracturas para dar calidad de vida al paciente. Siempre consultar con un especialista que tenga experiencia con esto.
Dr. Carlos Thams. Traumatólogo dedicado desde 2009 a la cirugía de mano, muñeca y codo en Gran Canaria. Hace más de 600 cirugías al año, unas 200 de ellas complejas. Conoce su trayectoria. Entrevista de Javier Vicente.
